BỆNH ÁN HẬU PHẪU

I. HÀNH CHÁNH:

- Họ tên: PHẠM THỊ MỸ CHÂU            - Giới:NỮ               - Tuổi: 38

- Nghề nghiệp: làm ruộng .                          

- Địa chỉ: Trung An – Thốt Nốt_ TP Cần Thơ.

- Vào viện lúc: 9 giờ -07/10/2008.

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau hông lưng (P).

III. BỆNH SỬ

            1. Bệnh khởi phát và diễn tiến:

  Cách nhập viện khoảng 3 năm, bệnh nhân đau vùng hông lưng (P), đau quặn từng cơn đau lan ra phía trước ngang rốn  bên (P), không sốt, không tiểu gắt buốt. Bệnh nhân đi khám bệnh  được siêu âm phát hiện sỏi thận (P) và được cho toa uống thuốc (không rõ loại)Từ đó đến nay thỉnh thoảng có lên cơn đau, tự mua thuốc giảm đau uống thì khỏi.Cách nay 3 ngày, bệnh nhân đau hông lưng (P) trở lại, đau nhiều,uống thuốc vẫn không giảm nên đến khám và được  nhập viện Đa khoa TP Cần Thơ.

2. Tiền sử:

- Bản thân:

                   Trung bình uống khoảng 1 lít nước/ngày.

                   Tiểu sỏi 2 lần cách nay khoảng 12 năm.

- Gia đình: Không ai mắc bệnh tương tự.

3. Tình trạng lúc nhập viện:

- Đau vùng hông lưng (P).

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

- Da niêm hồng

- Dấu hiệu sinh tồn: M: 80 l/p;  HA: 120/80 mmHg;  T⁰: 37⁰ C;  NT: 20 l/p

- Ấn đau 1/3 giữa niệu quản (P)

- Chạm thận P (+), bập bềnh thận P (+)

- Các cơ quan khác chưa ghi nhận bệnh lý.

* Chẩn đoán lâm sàng: Sỏi niệu quản (P)

IV.CÁC CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ:

            - Công thức máu:

                        Hồng cầu: 4,26 M / mm³ ,Hb: 11,7g/dl      Hct: 36%

                        Bạch cầu: 6,1  K / mm³        N:53,1%        L:28,8%

                        Tiểu cầu: 268 K / mm³

-         Sinh hóa máu:

Urê:7mmol/l ; Creatinin: 97 µmol/l; Glucose:3,8mmol/l

SGOT 30         SGPT:27

Ion đồ: Na⁺:140mmol/l ; K⁺:3,9mmol/l ; Calci :2,3 mmol/l

            - Hóa sinh nước tiểu :

                        Tỉ trọng:1,020; P^H :7   HC(-);BC :80  à nhiễm trùng tiểu

            - Siêu âm :

                        Bụng không dịch

                        Gan, mật, lách, tụy bình thường

                        Bàng quang không không sỏi, thành không dầy

                        Niệu quản (P) giãn d # 12mm, ở 1/3 dưới sát đoạn nội thành  có 2 cản âm KT 11*10mm và 8*13mm..

                        Thận (P):ứ nước độ III .

                        Thận (T) không sỏi , không ứ nước.

                        Tử cung chủ mô đồng dạng , không u, 2 phần phụ  không u

                        Kết luận : - Thận (P) ứ nước độ III do sỏi niệu quản đoạn chậu (P)          

-X quang :

+Tim phổi :bình thường

                        +KUB:  cản quang niệu quản  (P) đoạn cuối

                        +UIV :  +Hiện hình ảnh đài bể thận (T)

                                       +Không thấy hiện hình ảnh đài bể thận (P).

            - ECG : nhịp xoang 74 lần/phút

V. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Sỏi niệu quản đoạn chậu (P)

*Biện luận trước mổ:

            ECHO đọc có 2 sỏi sát đoạn nội thành nhưng theo KUB chỉ có 1 sỏi to nhưng sỏi này có lõi nhân cản quang hơn. à sỏi cứng à rất khó tán sỏi qua nội soi.Còn phương pháp laparo ở vị trí sỏi này cũng rất khó lấy vì nằm sát đoạn nội thành.Vì vậy tốt nhất ở bệnh nhân này nên chọn mổ hở. Tuy nhiên khả năng trào ngược BQ-NQ sau mổ rất cao nên cần đặt JJ lúc mổ.

* Bệnh nhân được chỉ định mổ phiên lúc 8h^h 55’ ngày 10/10/2008 (sau nhập viện 3 ngày), với phương pháp phẫu thuật  mở niệu quản (P) lấy sỏi+ đặt thông Naleton

*Tường trình phẫu thuật:

Mổ đường Gibson (P).

Bộc lộ niệu quản (P) thấy giãn to.

Đoạn niệu quản nội thành có sỏi KT 15*25mm cứng

Mở niệu quản (P)lấy sỏi.

Kiểm tra bơm rửa 2 đầu niệu quản thông tốt

Đặt thông naleton số 10

Khâu niệu quản.

Dẫn lưu cạnh niệu quản (P)

Khâu vết mổ 3 lớp.

* Chẩn đoán sau mổ: Sỏi niệu quản nội thành (P).

* Thuốc sau mổ:

            Lactate Ringer          1000 ml          TTM 

            Glucoza 5%               500 ml           TTM

            Bacfoxim                  1g  * 2            TMC

            Morphin                    ½ ống *2        TDD

            Fenopam                   1 ống *2          TB                  
7. Diễn tiến hậu phẫu:

- HP1:sinh hiệu ổn, vết mổ khô, đau vết mổ, dẫn lưu cạnh niệu quản ra ít dịch đỏ # 30ml, sonde tiểu #1000ml màu hồng nhạt.

- HP2: Không sốt, ODL cạnh niệu quản #20ml hồng lợt, sonde tiểu vàng trong, cho rút sonde tiểu.

- HP3:không sốt,vết mổ khô,ODL còn ra ít dịch

VI .KHÁM LÂM SÀNG: lúc 7h  ngày  14/10/2008 (hậu phẫu ngày 4)

1. Tổng trạng:

            - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

            - Dấu hiệu sinh tồn: M: 82 l/p;   HA:  110/80 mmHg;   T⁰ 37⁰ C;   NT: 20 l/p

            - Da niêm hồng.

2. Khám bụng:

- Bụng cân đối,di động đều theo nhịp thở

- vết mổ khô,chân chỉ không đỏ, ấn cạnh vết mổ đau ít..

- ODL cạnh niệu quản không thấy ra dịch thêm, cho rút ODL

3. Khám tim:

            -Tim đều ,rõ, TS 82 l/p

            -Không âm thổi.

4.Khám phổi:

            -Lồng ngực cân đối.

            -Thông khí đều 2 bên

            -Phổi trong không ran.

5. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý.

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

            Bệnh nhân nam, 38 tuổi, vào viện vì đau hông lưng (P) với chẩn đoán sỏi niệu quản đoạn chậu (P), đã được chỉ định mổ phiên sau nhập viện 3 ngày với phương pháp mở niệu quản (P) lấy sỏi+đặt thông naleton . Hôm nay, hậu phẫu ngày thứ 4

-         Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt,

-         Ăn ngủ được,

-         Sinh hiệu ổn

-         Vết mổ khô, không nề, không đỏ,đau nhệ vết mổ

-         Bụng mềm,không đau,.

-         Rút ODL cạnh niệu quản và sonde tiểu

-         Tiểu vàng trong

KẾT LUẬN:

            Hậu phẫu ngày thứ 4 sau mổ mở niệu quản(P) lấy sỏi diễn tiến bình thường

VIII. HƯỚNG XỬ TRÍ TIẾP THEO:

            1. Hướng điều trị:

            - Kháng sinh:  

            - Giảm đau.

- Hạn chế vận động.

            - Dinh dưỡng.

            - Theo dõi và chăm sóc

2. Cụ thể :

- Bacfoxim  1g *2 (TMC) cho đủ 7 ngày

- Hapacol 0.65g 1v * 2 (u)

- Bệnh nhân xoay trở vận động nhẹ nhàng

-  Ăn uống đầy dủ, uống khoảng 3 lít nước/ngày

- Theo dõi sinh hiệu 1 l/ngày, theo dõi nước tiểu

IX. TIÊN LƯỢNG:

            - Gần: Khá do bệnh nhân còn trẻ , không bệnh lý đi kèm, diễn tiến hậu phẫu tốt, không xuất hiện các biến chứng sau mổ

            - Xa:  khả năng sỏi tái phát cao 

X. DỰ PHÒNG:

            - Tránh ăn thức ăn giàu chất canxi như: trứng, tôm, cua.. các thức ăn chứa nhiều acid oxalique như: rau muống, caffee, chocolate, hạn chế thức ăn lên men như  lòng heo, lòng bò

            - Khuyên bệnh nhân uống nước khoảng 3 l/ngày

            - Không nên nhịn tiểu, tránh làm việc hay ngồi lâu 1 tư thế.

            - Vệ sinh cơ thể, tránh nhiễm trùng tiểu vì có thể làm thay đổi P^H nước tiểu gây sỏi.

XI .NHẬN XÉT:

Bệnh nhân này trước khi mổ cần soi bàng quang để xem rõ ràng vị trí sỏi.

Câu Hỏi:

1/Trường hợp này có nên đặt JJ để có thể lưu lâu hơn ống naletonàcứu lấy thận (P) hay là thận (P) không còn chức năng?

2/ Bệnh nhân này có thể tán qua nội soi không?

3/Tại sao hệ niệu (P) bệnh nhân này bị sỏi to như vậy mà hệ niệu (T) không có sỏi?.

4/Sau khi phẫu thuật thì cấu trúc vùng đó bị thay đổi, tại sao?