I. Họ và tên bn: PHẠM THỊ THƯƠNG , 45tuổi, nữ, Nghề nghiệp: nội trợ, ở khu vực Hòa Thuận, Vĩnh Thạnh, Lấp Vò, Đồng Tháp.

II.  Vào viện:10 giờ 00 phút, ngày 10/01/2010, vì Đau hông T.

III.   BỆNH SỬ: Bệnh khởi phát cách nhập viện 1 tuần, bn đau hông T âm ỉ, liên tục không lan, đau nhiều khi đứng lâu, làm việc nặng, không có tư thế giảm đau. Cách nhập viện 2 ngày đau tăng lên nhiều với tính chất như trên bn nhập viện ĐK Sa Đéc được chẩn đoán sỏi niệu quản T. Bn nhập viện ĐK Tây Đô điều trị tiếp.

1. Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tạm, da niêm hồng, thể trạng gầy BMI 17, Dấu hiệu sinh tồn: M:84 lần/phút, HA:110/70mmHg, NT:22 lần/phút, T⁰: 37⁰C. Bụng mềm, gõ trong, gan lách không sờ chạm. Đau vùng hông lưng T, chạm thận T(-), bập bềnh thận T(-). Điểm NQ trên T(-), điểm NQ giữa T(+).

2. TIỀN SỬ: chưa ghi nhận gì lại.

3.   CẬN LÂM SÀNG:

a. Công thức máu: - BC 5500/mm³, Neu 61%,  Lym 32%. - HC 4,04´ 10⁶/mm³,  Hb 12,5g/dL,  Hct 37%, MCV:90fl, MCH:31, MCHC:33 - TC 208000/mm³

b. Sinh hóa máu: - BUN 12,3;  Creatinine 0,92 mg% - Glucose 98 mg% sau ăn.- AST 47 UI/L,  ALT 42 UI/L

c. Đông cầm máu: TQ 15”,  TCK 33,4”, PT 70%, INR 1,7

d. ECG: nhịp xoang 92 ck/p. Trục trung gian, @=30

e. Siêu âm: Thận P ứ nước độ I. Thận T ứ nước độ II do sỏi niệu quản T đoạn chậu. 2 buồng trứng chưa ghi nhận bất thường, không dịch ổ bụng.

f. Xquang phổi:  chưa ghi nhận bất thường. 

4. Biện luận trước mổ: Trường hợp này có 2 pp để giải quyết cho sỏi nq T. Một là endoureterolithotripsy; hai là Laparo lấy sỏi và đặt JJ. BN được chọn phương án hai vì sỏi lớn và phương án 1 tán bằng xung hơi tốn thời gian rất lâu, sỏi khảm còn lại sau tán nhiều.

5. Tường trình cuộc mổ: Mê NKQ, nằm nghiêng T 45 độ.Vào khoang sau phúc mạc bằng 3 trocar ( 2 trocar 10 và 1 trocar 5). Bộc lộ NQ, xẻ NQ lấy sỏi. Đặt JJ khó khăn vì guidewide kém chất lượng. Lưu JJ, khâu NQ, dẫn lưu, khâu 3 lỗ trocar. 

6. Hỏi: Trường hợp này thận P ứ nước độ 1 do hội chứng tm buồng trứng P, chúng ta có làm gì cho bn? 

 Trả lời: UIV cho thấy nq đoạn chậu hoạt động tốt, thuốc xuống nq-bq bình thường nên không làm gì bên P. Lưu JJ, khâu NQ, dẫn lưu, khâu 3 lỗ trocar.