I. HỌ VÀ TÊN BỆNH NHÂN: TRẦN PHƯỚC HẬU, nam, 24 tuổi,

công nhân, ở khu vực Bình Hưng, Phước Thới, Ô Môn, thành phố Cần Thơ.

II.  NGÀY VÀO VIỆN: 13h40’ ngày 14/01/2010, vì không có tinh hoàn ở bìu T.

II.BỆNH SỬ:

1.      Phát bệnh và diễn tiến: Từ nhỏ bn đã thấy không có tinh hoàn ở bìu T và thấy không ảnh hưởng gì nên không đi khám bệnh. Cách nhập viện 2 năm, thỉnh thoảng sau khi làm việc nặng bênh nhân (BN) thấy vùng bẹn (T) xuất hiện 1 khối phồng, không đau tức,  nằm nghỉ ngơi vài giờ thì khối phồng biến mất. Cách nhập viện 3 ngày sau khi làm việc nặng, BN thấy khối phồng xuất hiện trở lại cùng vị trí cũ, nằm nghỉ ngơi không biến mất, kèm theo đau tức nơi khối phồng, gây khó khăn khi đi lại và làm việc, chưa điều trị gì ànhập viện ĐKTPCT.

2.      Tình trạng nhập viện BV ĐKTWCT:

   - BN tinh táo, tiếp xúc tốt.

   - Da niêm hồng.

   - Sinh hiệu: M:80l/p    HA: 143/70mmHg  NT :20l/p T :37⁰C. 

   - Tim đều, phổi trong, bụng mềm.

   - Than đau tức vùng bẹn (T). 

   - Khám vùng bẹn bìu: ü      Bên (P): Tinh hoàn nằm trong bìu, kích thước #2x4cm, mềm.Vùng bẹn bình thường, không viêm nhiễm.ü        Bên (T): không có tinh hoàn trong bìu (T).Vùng bẹn có 1 khối phồng, kích thước # 2x3 cm, mềm, di động ít, đau tức.  

3.      Tiền sử :

   - Bản thân:  Không thấy tinh hoàn trong bìu (T) từ nhỏ nhưng không nghĩ đó là bất thường. Không ho kéo dài, táo bón.Quan hệ tình dục bình thường, xuất tinh bthường.

   - Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa có liên quan.

4.      Chẩn đoán lâm sàng: Tinh hoàn ẩn (T).

5.      Cận lâm sàng:—        Siêu âm bẹn bìu:

   - Chỉ thấy tinh hoàn trong bìu (P). Không thấy tinh hoàn trong bìu (T).

   - Vùng bẹn (T) có 1 cấu trúc ECHO kém dạng chủ mô tinh hoàn, kích thước # 26x15mm.

è   Tinh hoàn ẩn vùng bẹn (T)—       

 CTM(15/01/2010) 

-    BC: 9,6k/mm³       Neutro: 60,2%       Lympho:23,7%

-   HC: 4,67m/mm³    Hb: 14,4g/dl       Hct: 42%    MCV: 90fl           MCH: 31pg

-  TC: 350k/mm³ 

-  Nhóm O—        HHM:( 15/01/2010)

-  Ure : 5 mmol/    Creatinin:8,2 mcromol/l     Glucose: 6,7 mmol/l 

-   Na⁺ : 139 mmol/l           K⁺ :3,8 mmol/l   

-   AST: 33 UI/l           ALT: 80 UI/l   —         aPTT: 30’’       TS: 12,8’’ —        TPTNT: Tỉ trọng: 1,010     pH: 7,5     HC, BC, Ure (-)

à bộ xét nghiệm tiền phẫu trong giới hạn bình thường. Nên làm thêm marker minh chứng không có nguy cơ K tinh hoàn.

6.      Chẩn đoán xác định: Tinh hoàn ẩn vùng bẹn (T)

7.      Đặt vấn đề: Trên BN này có một số vấn đế như sau

·        Tinh hoàn ẩn này nên cắt bỏ hay giữ lại?

-         Tuy trên lâm sàng và siêu âm kích thước tinh hoàn ẩn chưa teo nhiều (26x15mm) nhưng BN đã 24 tuổi, tinh hoàn đã ở ngoài bìu quá lâu nên khả năng tinh hoàn này mất chức năng là rất cao.

-         Mặt khác, tinh hoàn ẩn mang nguy cơ ung thư tinh hoàn gấp 48 lần tinh hoàn bình thường, nên chưa chắc chắn tinh hoàn này đã hoá ác hay chưa hoặc sau giữ lại hạ tinh hoàn xuống bìu rồi thì sau đó tinh hoàn sẽ hoá ác không. Vì vậy nếu có cắt bỏ hay giữ lại cũng nên thử Alpha-Fetoprotein và Beta-HCG.

-         Tuy nhiên, vì lý do quan trọng rất tế nhị là BN nam còn trẻ, chưa lập gia đình, chưa có con mà vẫn chưa làm tinh dịch đồ để xem xét chất lượng và số lượng tinh trùng còn lại, nên xem xét khả năng giữ lại tinh hoàn, hạ xuống bìu cho BN yên tâm về mặt thẩm mỹ, tâm lý cũng như sinh lý.

·        Nếu chấp nhận giữ lại tinh hoàn thì sử dụng phương pháp nào để hạ tinh hoàn xuống bìu?-         BN chỉ mới được làm siêu âm bẹn bìu chưa có cận lâm sàng nào khác để đánh giá chính xác vị trí tinh hoàn, các động tĩnh mạch tinh hoàn, cũng như các bất lợi về giải phẫu trong việc hạ tinh hoàn xuống bìu.

-         Hiện nay có 2 phương pháp:

PP1 : Phẫu thuật nội soi ổ bụng hạ tinh hoàn:

·        Ưu điểm:

-         Xem rõ thành phần giải phẫu vùng bẹn và sau phúc mạc cũng như thấy rõ các mạch máu của tinh hoàn và ống dẫn tinh từ đó rất thuận lợi cho việc bóc tách kéo dài cuống tinh mà không gây sang chấn nhiều.

-         Thời gian phục hồi sau phẫu thuật ngắn.

-         Thẩm mỹ.

-         Khả năng nhiễm trùng sau phẫu thuật thấp.

·        Nhược điểm:

-         Phải gây mê nội khí quản.

-         Phụ thuộc trang thiết bị và sự thành thạo cũng như kinh nghiệm cua PTV.

PP2: Phẫu thuật mở vùng bẹn hạ tinh hoàn:

·        Ưu điểm:

-         Chỉ cần gây tê tuỷ sống, không có biến chứng do bơm C0₂.

-         Dễ thao tác.

-         Thời gian phẫu thuật ngắn.

·        Nhược điểm:

-       Khó khăn trong việc khảo sát và bóc tách bó mạch thừng tinh.

-       Hậu phẫu kéo dài, đau nhiều sau mổ.à Vì thế nên cho BN tiến hành nội soi ổ bụng để có chuẩn đoán chính xác và kết hợp đưa tinh hoàn xuống bìu trong trường hợp thuận lợi cho phép.Mổ hở chỉ nên tiến hành sau khi nội soi không đưa được tinh hoàn xuống bìu.

à BN được chỉ định mổ chương trình theo phương pháp 2 tại BV ĐKTPCT lúc 14h ngày 18/01/2010. 

Chẩn đoán trước mổ: Tinh hoàn (T) ẩn.

PPPT: Định vị tinh hoàn (T) xuống bìu

PPVC: tê tuỷ sống.

Tường trình phẫu thuật:

   -       BN nằm ngửa, tê tuỷ sống

   -       Rạch da theo đường phân giác của ống bẹn và đường trắng giữa

   -       Bộc lộ bó mạch thừng tinh, ống bẹn rộng.

   -       Tinh hoàn (T) teo nhỏ kích thước 2,5x1cm, nằm sát lỗ bẹn sâu.

   -       Bóc tách giải phóng bó mạch thừng tinh.

   -       Cố định tinh hoàn (T) xuống bìu.

   -       Cột cổ túi ống bẹn.

   -       Đóng vết mổ 2 lớp, đặt pencrose.Chẩn đoán sau mổ: tinh hoàn (T) ẩn. Thuốc sau mổ:

8.      Diễn tiến hậu phẫu:

·        16h20 ngày 18/01/2010

   -         BN tỉnh táo, chân tê.

   -         Sinh hiệu ổn.

   -         Vết mổ khô.

·        Hậu phẫu 1: 29/01/2010

   -         BN tỉnh táo

   -         Sinh hiệu ổn.

   -         Vết mổ rỉ ít dịch hồng thấm băng, ấn đau nhẹ

   -         Tim đều, phổi trong, bụng mềm.

9.      Tình trạng hiện tại:

·        BN tỉnh táo

·        Vận động bình thường, đau nhẹ nơi vết mổ khi vận đông.

·        Đã rút pencrose.

·        Tiểu bình thường.

IV. KHÁM LÂM SÀNG (lúc 07h30 ngày 20/01/2010)

1.Tổng quát:

-    Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt        Sinh hiệu: M  80l/p     HA :130/80mmHg, t⁰: 37⁰ C,NT: 22l/p

2. Khám bẹn bìu:

-    Bên (P): Tinh hoàn nằm trong bìu, kích thước #2x4cm, mềm.  Vùng bẹn bình thường, không viêm nhiễm.

-  Bên (T): Tinh hoàn nằm phía trên cao của bìu, kích thước 2,5x1cm, mềm.Vết mổ vùng bẹn khô, rỉ ít dịch hồng thấm băng, ấn đau nhẹ. Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường bệnh lý

V. TÓM TẮT BỆNH ÁN:  

 BN nam 24 tuổi, hậu phẫu ngày 2 sau định vị tinh hoàn xuống bìu (T) / tinh hoàn (T) ẩn diễn tiến ổn. 
VI. ĐỀ NGHỊ CAN THIỆP TIẾP THEO:

Dự kiến xuất viện vào HP3

VII.TIÊN LƯỢNG - DỰ PHÒNG:

  Tái khám mỗi 6 tháng để đánh giá vị trí và kích thước tinh hoàn cũng như theo dõi phòng ngừa ung thư tinh hoàn.

VIII. NHẬN XÉT:

-         Bn và gia đình chưa có ý thức về vấn đề sức khoẻ của mình. Nếu bệnh được phát hiện sớm, nhất là trong lứa tuổi nhũ nhi thì tiên hiệu quả phẫu thuật sẽ tốt hơn nhiềụ.

-         Về tuyến chuyên khoa: việc giáo dục sức khoẻ đặc biệt là sức khoẻ sinh sản cho nhân dân chưa tốt dẫn đến việc kiến thức của người dân còn thấp nên phát hiện bệnh muộn gây khó khăn cho việc chẩn đoán và điều trị.

Em có 1 số thắc mắc về bệnh án này, mong Thầy giải đáp giúp:

1.   Ở Cần Thơ cũng như BV ĐKTP có thể thực hiện được việc nội soi bẹn bìu giúp chẩn đoán và điều trị tinh hoàn ẩn chưa?

2.   Chỉ định điều trị nội tiết tinh hoàn ẩn ? Trên BN này còn có thể điều trị nội tiết không?

3.   Cần cận lâm sàng gì để chẩn đoán được nguyên nhân tinh hoàn ẩn (nguyên nhân cơ học ngoài tinh hoàn)?