NGUYỄN TRÁC DIỄM, nam. LỚP: Y5 K31. PHONE: 01683170545

I. Họ và tên bn: NGUYỄN THỊ HƯỞNG, nữ, 86 tuổi,

ở Thới Hòa, Phước Thới, Ô Môn, Cần Thơ.

II. Vào viện: 11h, 29/1/2010, vì có một khối sa ở hậu môn

III. BỆNH SỬ:

1. Quá trình bệnh lý: bệnh cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân phát hiện có một khối sa ở hậu môn, lúc đầu khối sa có kích thước nhỏ, không đau, chỉ sa ra ngoài sau khi đi cầu. Cách nhập viện khoảng 3 ngày, khối sa ngày càng dài, không tự lên được, đau, nên nhập viện.
2. Tiền sử: - Bản thân:

Bị ung thư cổ tử cung (bệnh viện Ung Bướu TP. HCM chẩn đoán, vừa xạ trị theo phác đồ cách nay 1 tháng)

Đã bị sa trực tràng 1 lần cách nay khoảng 7 năm, bệnh viện 121 chẩn đoán và đã phẫu

thuật (không còn giấy xuất viện).

- Gia đình: Không ai mắc bệnh tương tự.

1. Tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng, than đau vùng hậu môn

Tuyến giáp, hạch ngoại vi sờ không to

DHST: M 127l/p, HA 170/70mmHg, Nhịp thở 20l/p, To 37oC

Hậu môn có một khối sa đường kính khoảng 6cm, dài khoảng 12cm, niêm mạc hồng sẫm, có nhiều vòng lớp niêm mạc đồng tâm, không chảy máu. Trương lực cơ thắc hậu môn yếu.

Khám bụng mềm, tim đều, phổi trong.

1. Chẩn đóan lâm sàng: sa trực tràng
2. Đề nghị cận lâm sàng và kết quả:- CTM: HC: 2,95M/mm3, Hb: 10.2 g/dl, Hct: 0.29 MCV: 97fl MCH: 35pg, BC: 5,5K/mm3 N: 68.7 % A: 2.8% B: 0.6% M: 10.8% L: 17.1%. TC: 174K/mm3

- SHM:

URE: 5.8 mmol/l. CREATININ: 86 mmol/l AST: 17 U/L-37 0 C. ALT: 16 U/L-37 0C

GLUCOSE: 54.4 mmol/l. Na+: 137 mmol/l, K+: 4,1 mmol/l, Ca++: 2,2 mmol/l

- Đông cầm máu: PTs: 12.8’’, APTT 37,6’’- ECHO bụng:

Bụng không dịch. Gan không to, gan T có một nang echo trống đường kính 24mm, gan P có một khối echo trống đường kính 57mm, tĩnh mạch cửa không giãn, đường mật không giãn, túi mật không sỏi. Thận không sỏi, không ứ nước. Tử cung, 2 phần phụ teo nhỏ.

- X quang tim phổi thẳng: phổi xơ hóa, lớn thất T, calci hóa động mạch chủ.
- Siêu âm tim:

Buồng tim không dãn, cơ tim co bóp đồng bộ, EF 63%, không dịch màng tim, không huyết khối, PAPs 19mmHg.

ECG: trục lệch T, alpha = - 800, nhijp xoang 80 l/p

# Chẩn đóan xác định: sa trực tràng/ung thư cổ tử cung đã xạ trị.

Tường trình phẩu thuật: 10h, 2/2/2010, pppt: De lorme

- Tê tủy sống

- Nằm tư thế sản khoa

- Trực tràng sa ra ngoài khoảng 12cm, sàn chậu rất yếu

- Xử trí: cắt bỏ 1 khoanh niêm mạc trực tràng khoảng 20cm, khâu kết hợp cơ trực tràng, khâu sang chậu, khâu niêm mạc.

Chẩn đóan sau mổ: sa trực tràng + giãn sàn chậu/ung thư cổ tử cung đã xạ trị

Diễn tiến sau mổ:+ Ngày 1:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

Không đau hậu môn.

Chưa đi cầu, tiểu 100ml/24h, nước tiểu vàng trong

M: 80l/p HA: 140/70mmHg, NT: 20l/p, T: 370C

Da niêm hồng, hạch ngoại vi và tuyến giáp không to.

Cơ thắt hậu môn yếu, bóng trực tràng rỗng, thành trực tràng trơn láng, không máu dính gant.
IV. KHÁM LÂM SÀNG: 7h 3/2/2010, Hậu phẩu ngày thứ 1.

1. Tổng trạng

Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt

Da niêm hồng

Tuyến giáp, hạch ngoại vi không to

DHST: M 85l/p HA 130/80mmHg To 37Oc NT 20l/p

1. Khám bụng

Bụng thon, cân đối, di động theo nhịp thở

Gan lách sờ không chạm.

Khám hậu môn:

Niêm mạc hậu môn bình thường, các nếp nhăn rõ, không chảy máu.

Cơ thắt hậu môn yếu, bóng trực tràng rỗng, thành trực tràng trơn láng, không máu dính gant.

1. Khám cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường

V. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 86 tuổi, hậu phẫu ngày 1 mổ sa trực tràng theo pp De lorme, ổn..
VI. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO

1. Chăm sóc và theo dõi:

Sinh hiệu 1 lần/ngày
VII. TIÊN LƯỢNG

1. Gần:

Khá vì bệnh nhân tổng trạng ổn, diễn tiến hậu phẩu tốt, chưa ghi nhận dấu hiệu biến chứng sau mổ.

2. Xa: Xấu vì bệnh nhân lớn tuổi, ung thư cổ cung đã xạ trị, nguy cơ hẹp hậu môn.

VIII. DỰ PHÒNG:

- Tập vltl tầng sinh môn.

- Dinh dưỡng hợp lí các thành phần

- Khám sức khỏe định kỳ
IX. NHẬN XÉT

VỀ BỆNH NHÂN:

Quan tâm sức khỏe kém, đến điều trị khi khối sa đã quá nhiều.

VỀ THẦY THUỐC:

Chẩn đóan sa trực tràng đúng, phương pháp phẫu thuật hợp lý.
X. CÂU HỎI

1. Tại sao phẩu thuật viên lựa chọn phương pháp Delorme mà không phải là Phẫu thuật buộc vòng,, thưa Thầy ?

2. Giữa phương pháp Delorme và Dumphy khác nhau ở chỗ nào, thưa Thầy ?

3.Nguy cơ hẹp hậu môn của bệnh nhân này là bao nhiêu phần trăm, thưa Thầy ?

4. Nguyên nhân chính sa trực tràng lần này của bệnh nhân có phải là do xạ trị vùng chậu làm yếu sàn chậu không, thưa Thầy?

5. Khả năng tái phái của lần này là như thế nào, thưa Thầy?