I.      Hành Chánh

1.      Họ Và Tên Bệnh Nhân: NGUYỄN VĂN CHƠI, nam, 48tuổi

2.      Nghề Nghiệp: làm ruộng

3.      Địa Chỉ: THỚI THẠNH - CỜ ĐỎ - CẦN THƠ

4.      Vào Viện: 10h30 ngày 28/04/2008.

II.      Lý Do Vào Viện: đau hông lưng (P)

III.      Bệnh Sử:

1.      Quá Trình Khởi Phát Đến Lúc Nhập Viện:

Bệnh nhân khai bị đau âm ỉ vùng hông lưng (P) đã 8 tháng nay, không lan xiên,  không giảm đau khi thay đổi tư thế, ban đầu đau nhiều, bệnh nhân có đi điều trị ở Bác Sĩ tư, đau có giảm, nhưng không hết, đau tăng lên khi bệnh nhân làm việc nặng. Trong thời gian này bệnh nhân có tiểu ra ít máu một lần, tự hết, nhiều lân tiểu ra những hạt sỏi nhỏ khoảng 2 – 3mm. Gần đây, bệnh nhân đau nhiều hơn nên đã khám và nhập viện Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ điều trị

2.      Tình Trạng Lúc Nhập Viện :

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, thể trạng trung bình

 Sinh hiệu: Mạch 80 lần/ phút, HA 120/80 mmHg, T^o 37^oC

Đau nhiều vùng hông (P), thỉnh thoảng có lan xuống mặt trong đùi và bộ phận sinh dục, tiểu không gắt, không buốt. IV.      Tiền Sử:

1.      Bản Thân: không mắc bệnh tương tự

2.      Gia Đình: chưa ghi nhận gì đặc biệt

V.      Chẩn Đoán Lâm Sàng: sỏi thận (p)

VI.      Cận Lâm Sàng:

1.      Công Thức Máu:

HC: 4.66x10¹²/l, Hct: 42%. BC: 10.4x10⁹/l, Neutrophile: 69,9%, Lympho: 23,9%, TC: 203x10⁹/l

2.      Hoá Học Máu: bình thường.

3.      Tổng Phân Tích Nước Tiểu: Tỉ Trọng: 1.015, PH: 6

BC 75 / , HC 80 /

4.      X Quang Tim Phổi : chưa ghi nhận bất thường

5.      Siêu Âm Bụng: bụng không dịch; gan, lách, tụy, mật bình thường

 Thận (P) nhiều cản âm 7 – 10 mm dạng san hô, không ứ nước

 Thận (T): 01 cản âm 4 mm, không ứ nước

 Bàng quang không sỏi, thành không dày , Tiền Liệt Tuyến không to

Kết Luận siêu âm: sỏi 2 thận

6.      KUB: sỏi thận (P)

7.      UIV: sỏi thận (P) dạng sỏi san hô

8.      ECG: nhịp xoang 70 lần / phút

VII.      Chẩn Đoán Xác Định: sỏi san hô thận P.

Biện luận trước mổ:

1.      Sỏi san hô phức tạp và không ứ nước, nên rất khó mổ. Cần giải thích Bn khả năng sót sỏi, chảy máu, thậm chí phải cắt thận P. Sỏi thận T 4mm, thì > 80-90% tự tiểu ra.

2.      Có cần cắt sườn để phẫu trường đủ rộng?

3.      Có cần khống chế cuống thận trước khi lấy sỏi?

Bệnh nhân được chỉ định mổ phiên lúc 8h ngày 29/4/2008 với phương pháp phẫu thuật: cắt bỏ bồn thận, chủ mô thận (P) lấy sỏi

4.      Tường Trình Phẫu Thuật:

Mê NKQ, bệnh nhân nằm nghiêng

Rạch da đường classic (P) dài 8 cm, bộc lộ niệu quản

 Làm Turner Warwick lấy một viên sỏi to

Các đài đều có sỏi, lấy rất khó khăn vì thận viêm mủ. Mất khoảng 300 ml máu trong lúc mổ

Đặt sonde Foley chèn 10 ml nước cất để cầm máu đài trên. Tiên lượng 90% giữ được thận, 10% phải mổ lại để cắt thận. Hội chẩn trên bàn mổ, lãnh đạo khoa quyết định giữ thận.

Khâu chủ mô, khâu bồn thận.

Đóng Gerota, kiểm tra thấy Foley còn đỏ hồng. Dẫn lưu. Đóng bụng.

5.      Chẩn Đoán Sau Mổ: sỏi san hô thận (p).

6.      Thuốc Sau Mổ:

     Lactate Ringer 1500ml

     Dextrose 5% 1000ml

     Amogetine 1g x 3 lọ

     Morphin 10mg ¼ ống x 4

7.      Diễn Tiến Hậu Phẫu

Diễn Tiến Hậu Phẫu

 Bệnh nhân tỉnh sau mổ 20 phút, than đau nhiều vết mổ.

  Bệnh nhân được truyền 02 đơn vị Hồng Cầu Lắng ( 150 ml / đơn vị ). Công thức máu sau truyền 02 đơn vị : HC: 2.86 x 10¹²/l, Hb: 8.6 g / dl, Hct: 25%.

 DHST sau truyền máu: M: 80 lần / phút, HA: 120 / 70 mmHg, Nhịp Thở 20 lần / phút, T^o 37^oC.

 Tiểu qua sonde 1000ml, nước tiểu trong, màu hồng nhạt.

  Ống dẫn lưu trong thận ra khoảng 10ml máu, ống dẫn lưu cạnh thận ra khoảng 50ml dịch màu đỏ nhạt.

VIII.      Khám Lâm Sàng: lúc 7h ngày 30/4/2008, hậu phẫu ngày thứ 02 (giờ thứ 22 sau mổ).

1.      Tổng Trạng: 

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, không sốt

 DHST: M : 86 lần / phút, HA: 120 / 80 mmHg

2.      Khám Bụng:

 Bụng mềm, di động theo nhịp thở, vết mổ có rỉ ít dịch màu đỏ nhạt thấm băng

 Ống dẫn lưu không ra dịch thêm , sonde tiểu khoảng 400ml / 22h vàng trong

3.      Khám Tim:

  Mỏm tim liên sườn V đường trung đòn trái, không ổ đập bất thường, T₁ T₂ đều rõ, không âm thổi bệnh lý

4.      Khám Phổi: lồng ngực cân đối,di động theo nhịp thở, phổi trong không rale bệnh lý

5.      Các Cơ Quan Khác chưa ghi nhận bệnh lý

 IX.      Tóm Tắt Bệnh Án:

  Bệnh nhân nam, 48 tuổi, vào viện vì đau hông (P), đã được chẩn đoán sỏi 2  thận, được chỉ định mổ phiên với phương pháp cắt bỏ bồn thận, chủ mô thận (P) lấy sỏi. Hôm nay hậu phẫu ngày thứ 2, ghi nhận: vết mổ còn đau nhẹ, rỉ ít dịch đỏ nhạt, ống dẫn lưu Foley ra hồng nhạt, ống dẫn lưu cạnh thận ra 50 ml dịch đỏ nhạt, tiểu 1000 ml / 21h hồng nhạt, không sốt, sinh hiệu ổn. tim đều, phổi trong, bụng mềm

   Kết Luận: hậu phẫu ngày thứ hai sau phẫu thuật cắt mở bồn thận - chủ mô thận lấy sỏi có chèn bong bóng Foley cầm máu, diễn tiến bình thường.

X.      Hướng Xữ Trí Tiếp Theo:

1.      Chăm Sóc Và Dinh Dưỡng:

·        Thứ 6 (2/5), rút thông niệu đạo, xả hết bong bóng Foley.

·        Thứ 7 (3/5), Rút ống dẫn lưu Foley. Dự trù thứ hai rút ODL cạnh thận. Băng ép vết mổ vì dịch thấm băng sau rút Foley.

2.      Thuốc:

    Augmentin 1g x 3 lọ / ngày

    Hapacol 650 mg 1 viên x 3 /ngày

XI.      Tiên Lượng - Dự Phòng:

Tiên Lượng khi xuất viện:

1. Trong cuối tuần 1 và cả tuần 2, BN có thể đái máu. Nếu điều trị nội không được thì phải mổ lại. Đa số các trường hợp, nếu mổ lại đều phải cắt thận, nhất là khi có viêm mủ thận (như cas này).

2. Có thể còn sỏi sót, nên cho Echo và KUB kiểm tra sau mổ 2-3 tuần. Nếu còn sót sỏi thì tính phương án ESWL.

Dặn Bn uống nước khoảng 2 – 3 lít / ngày.