I. Họ tên bn: NGUYỄN THỊ TUYẾT KHA, Nữ, 16 tuổi, thợ may

ở Ấp Trường Bình – Xã Trường Thắng – Huyện Thới Lai – TP Cần Thơ.

II. Vào viện: 15h20’ ngày 21/01/2010, vì bọng đái thần kinh nhiễm trùng.

III. BỆNH SỬ

1. Quá trình khởi bệnh và diễn tiến:

Cách nhập viện 7 giờ, bệnh nhân đột ngột đau âm ỉ vùng hố chậu (P). Sau 4 giờ, đau lan đến hông (P), hết đau hố chậu (P), sốt lạnh run liên tục. Kèm theo, bệnh nhân thấy nước tiểu đục, đi tiểu ít hơn thường ngày, không gắt buốt, không đau. Bệnh nhân không điều trị gì, nhập viện BV Thới Lai, được chẩn đoán Viêm ruột thừa cấp, chuyển BVĐKTPCT.

2. Tiền sử:

* Bản thân:

Sinh đủ tháng, cân nặng 2.6kg; phát triển thể chất chậm hơn những trẻ cùng trang lứa, tâm thần bình thường. Lúc mới sinh có 1 khối u nhỏ bằng đầu đũa ở thắt lưng, không đau, lớn dần; cắt bỏ khối này lúc 8 tuổi (không mang theo giấy tờ). Theo lời khai của mẹ bệnh nhân, bác sĩ nói trong u không có thần kinh nên dễ phẫu thuật. 3 tuổi phát hiện thận ứ nước, tiểu lắt nhắt nhiều lần trong ngày, mỗi lần lượng ít, có những đợt đái mủ; khám và điều trị tại BV Nhi Đồng TPCT 5 năm, sau đó chuyển Bệnh viện Chợ Rẫy điều trị đến hiện tại, uống thuốc và tái khám mỗi 6 tháng (không mang theo giấy tờ nên không rõ chẩn đoán, điều trị); sử dụng thông tiểu sạch cách quãng 8 năm nay, thường chỉ dùng nước muối sinh lý để rửa ống thông. Chưa có kinh nguyệt.

* Gia đình: 1 chị gái và 1 em gái phát triển bình thường

3. Tình trạng lúc nhập viện:

Đau hông (P), sốt (380C), môi khô, lưỡi dơ. Bụng mềm, ấn đau hông (P) và hố chậu (P)

4. Diễn tiến bệnh phòng: Sau 1 ngày nhập viện, bệnh nhân hết đau bụng, hết sốt, nước tiểu còn đục ít, 1000ml/24 giờ; không khó chịu gì khác.

IV. KHÁM LÂM SÀNG: 10h ngày 22/01/2010 Bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn, thể trạng không tương xứng tuổi. Da niêm hồng, không phù.Cột sống vẹo, sẹo dài 4cm dọc cột sống vùng cùng cụt, lành tốt. Bụng mềm, không điểm đau khu trú. Chạm thận (-), bập bềnh thận (-). Cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

V. CẬN LÂM SÀNG

* Công thức máu

15h20’: HC 3.89M/mm3, Hb 12.3g/dl, BC 19.7K/mm3, N 91.3%21h20’: HC 3.5M/mm3, Hb 10.6 g/dl, BC 15.1K/mm3, N 83.6%

* Sinh hóa máu

21/01/2010: Ure 13.3 mmol/l, Creatinin 222 mcmol/l, Khác: trong giới hạn bt. 22/01/2010 : Ure 16.4 mmol/l Creatinin 271 mcmol/l

* Tổng phân tích nước tiểu

Tỉ trọng 1.015, pH 6.5, BC 125/mcl, HC 80/mcl, protein 1g/l

* X- quang bụng đứng lấy dưới xương cụt: Vẹo cột sống, cột sống chẻ đôi

* Siêu âm bụng tổng quát: cả 2 thận không sỏi, ứ nước độ III, niệu quản 2 bên giãn, đường kính 6mm

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁNBệnh nhân nữ, 16 tuổi, vào viện vì đau hông (P). Ghi nhận- Hội chứng nhiễm trùng đường tiết niệu- Hội chứng bàng quang bị kích thích- X – quang cột sống chẻ đôi- Siêu âm bụng 2 thận ứ nước độ III, niệu quản 2 bên giãn- Chức năng thận suy giảm- Tiền sử khối u vùng thắt lưng từ sơ sinh đã phẫu thuật, thận ứ nước.

VII. CHẨN ĐOÁN HIỆN TẠI: Viêm đài bể thận cấp + suy thận do bàng quang thần kinh ở bệnh nhân cột sống chẻ đôi thể thoát vị màng não

Biện luận

* Về chẩn đoán:

Nghĩ đến cột sống chẻ đôi thể thoát vị màng não vì tiền sử từ sơ sinh có 1 u vùng thắt lưng không chứa thần kinh bên trong, đã được phẫu thuật cắt bỏ, cộng thêm hình ảnh cột sống chẻ đôi trên X- quang.Bệnh nhân cột sống chẻ đôi có thể bị ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Ở bệnh nhân này, vấn đề tiểu lắt nhắt, tiểu ít và phát hiện thận ứ nước đã xuất hiện 13 năm nay, có cải thiện khi điều trị bằng thông tiểu sạch cách quãng. Xét nghiệm ure và creatinin tăng rất cao; siêu âm bụng tổng quát 2 thận ứ nước độ III và niệu quản 2 bên giãn. Vì vậy nghĩ đến bệnh lý bàng quang thần kinh dẫn đến thận ứ nước, cuối cùng là suy thận.Vấn đề ứ đọng nước tiểu ở bệnh nhân là điều kiện thuận lợi dẫn đến nhiễm trùng tiểu. Ngoài ra, việc đặt thông tiểu sạch cách quãng chỉ mang tính vô khuẩn tương đối khi thực hiện đúng cách, còn ở bệnh nhân này chỉ ngâm ống thông vào dung dịch nước muối sinh lý trước và sau khi sử dụng, không đủ để vô trùng. Tiền sử bệnh nhân đã nhiều lần đái mủ, điều trị bằng thuốc ở bệnh viện Chợ Rẫy thì hết. Lần vào viện này, bệnh nhân đau từ hố chậu (P) lan đến hông (P), kèm theo triệu chứng nhiễm trùng (sốt, môi khô, lưỡi dơ, bạch cầu tăng, chủ yếu là đa nhân trung tính) và nước tiểu đục; xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu có bạch cầu vượt mức bình thường. Do đó, nghĩ đến nhiễm trùng tiểu thể viêm đài bể thận cấp.Để có hướng điều trị đúng đắn, cần cho thực hiện thêm một số xét nghiệm:- Cấy nước tiểu tìm vi trùng- Đo áp lực bàng quang đánh giá sức chứa của bàng quang và áp lực rò rỉ- Điện cơ đồ đánh giá vấn đề tiểu không kiểm soát là do bệnh lý của cơ bàng quang hay do vấn đề thần kinh- MRI cột sống thắt lưng đánh giá dịch não tủy và thần kinh ở khu vực từng bị thoát vị

* Về phương pháp điều trị

Nhiễm trùng tiểu cần được điều trị kháng sinh phù hợp. Trong khi chờ kết quả cấy nước tiểu, lựa chọn Cefotaxime 1g TMC 3 lần/ ngày x 10 ngày; khi có kết quả kháng sinh đồ sẽ chỉnh lại cho phù hợp.Giải quyết vấn đề bàng quang thần kinh ở bệnh nhân này? Phương pháp được lựa chọn hiện nay là phối hợp thông tiểu sạch cách quãng với phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng ruột.Có 3 cách phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng ruột là mở rộng bàng quang bằng ruột, thay thế bàng quang bằng ruột và túi chứa nước tiểu bằng ruột với miệng chuyển lưu có kiềm chế. Đối với trường hợp này nên lựa chọn thay thế bàng quang bằng ruột.Thông tiểu sạch cách quãng có lợi điểm là thao tác đơn giản, không đòi hỏi vô trùng tuyệt đối, bệnh nhân có thể tự thực hiện được, giúp bệnh nhân định kì thoát lưu nước tiểu trong bàng quang chủ động và có hiệu quả, bệnh nhân không phải đeo thông tiểu thường trực nhưng bất lợi là có 1 tỉ lệ nhiễm trùng nhất định.

* Tiên lượng và dự phòng

Sau phẫu thuật thay thế bàng quang bằng ruột, bệnh nhân sẽ dễ chịu hơn trong vấn đề tiểu tiện, hạn chế được tồn lưu nước tiểu và viêm nhiễm đường tiết niệu.Tuy nhiên, ruột không thể thay thế bàng quang hoàn toàn và suốt đời. Bệnh nhân không có cảm giác mắc tiểu và phải tự nhớ giờ đi tiểu, ép vào hạ vị để nước tiểu chảy ra. Sau 5 - 7 năm, bàng quang làm bằng ruột có thể chuyển sản do tác dụng ăn mòn của nước tiểu.Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện thông tiểu sạch cách quãng đúng cách, khuyên bệnh nhân kiên trì thực hiện: Thông tiểu mỗi 4 giờ, phải rửa tay sạch và sát trùng lỗ tiểu trước khi thông tiểu, rửa sạch thông tiểu và ngâm vào dung dịch sát khuẩn sau khi rút thông.

Đọc thêm: http://www.ycantho.com/index.php?option=com_content&task=view&id=661&Itemid=40