I. HÀNH CHÁNH
- Họ tên bệnh nhân: LÊ THỊ THANH THỦY, nữ 54 tuổi.
- Địa chỉ: Ấp Xéo Vong A, Xã Hiệp Lợi, Thị trấn Ngã Bảy, Tỉnh Hậu Giang.
- Nghề nghiệp: Làm Ruộng
- Vào viện lúc: 14h30ph, ngày 20/10/2008.
II. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau hố chậu (P)
III. BỆNH SỬ
1. Bệnh khởi phát cách nhập viện khoảng 23 ngày, bệnh nhân đau âm ỉ vùng hố chậu (P) liên tục suốt ngày, đau tăng lên khi làm việc hoặc đi lại nhiều, không sốt, tiểu khoảng 1000ml/ngày không gắt buốt. Bệnh nhân đi siêu âm ở phòng mạch tư phát hiện thận (P) ứ nước độ III, không thấy sỏi ở 2 thận nên xin nhập viện ĐKTW Cần Thơ để điều trị.
2. Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiết xúc tốt.
- Da niêm hồng.
- Thể trạng gầy, BMI = 18.37 (nặng 43kg, cao 1.53m)
- Dấu hiệu sinh tồn: M 110 l/ph HA 100/60 mmHg
T 370C NT 18 lần/ph
- Bụng mềm, ấn đau nhẹ hố chậu (P).
- Chạm thận (-), rung thận (-)
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa 2 bên không đau.
IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân: - Viêm dạ dày khoảng 1 năm nay, vẫn uống thuốc hàng ngày.
- Uống ít nước.
- Không tiền sử đái ra sỏi
2. Gia đình: không ghi nhận ai mắc bệnh liên quan.
V. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG: Cơn đau quặn thận nghĩ do sỏi niệu quản (P)

VI. CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ:
1. Echo bụng:

 - Thận (P) không sỏi, ứ nước độ III, chủ mô # 0.7 cm.
- Thận (T) không sỏi, không ứ nước.
2. KUB:
- Có 2 viên sỏi ở niệu quản (P) đoạn chậu, kích thước 0.7 1.0 cm và 0.7  1.4 cm sát bàng quang.
3. UIV:

- Thận (P) không bài tiết.
- Thận (T) bài tiết bình thường, niệu quản (T) không dãn.
4. Công thức máu:
- BC 4920/mm3, Neu 61.8%, Lym 26.6%, Mono 9.48%, Eos 1.33%, Baso 0.758%.
- HC 4.54  106/mm3, Hb 12.9g/dL, Hct 37.9%.
- TC 227000/mm3
5. Tổng phân tích nước tiểu:
- TL 1.020 - BC (-) - Nitrit (-)
- PH 6 - HC (-) - Proteine (-)
- Glucose (-) - Urobilinogen (-) - Bilirubin (-)
6. Sinh hóa máu:
- Ure 7.5 mmol/L, Creatinine 98 micromol/L
- Glucose 6.8 mmol/L
- Na+ 135 mmol/L, K+ 3.6 mmol/L
- AST 27 UI/L, ALT 23 UI/L
7. TQ 14.3”, APTT 34.2”, Fibrinogen 3.56 g/L
8. Anti HIV (-)
VII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Sỏi niệu quản (P) đoạn chậu.
VIII. ĐIỀU TRỊ
1. Vấn đề của bệnh nhân:
1.1 Sỏi niệu quản (P) kích thước khá lớn: 0.7  1.5 cm, .07 1.0 cm.
1.2 Đã gây ứ nước thượng nguồn ( Thận (P) ứ nước độ III)
Bệnh nhân được chỉ định điều trị phẩu thuật.
2. Phương pháp chọn lựa:
* PP1: Tán sỏi qua nội soi niệu đạo: Đưa cần tán sỏi qua máy nội soi tán nhỏ rồi dùng Dormia lấy sỏi ra hoặc dùng kiềm nhỏ gắp sỏi ra + đặt Stent JJ lưu.
- Ưu điểm: + Không phải mở niệu quản.
+ Bệnh nhân chỉ nằm viện 1 -2 ngày.
+ Hồi phục sức khỏe nhanh chóng.
- Nhược điểm: + Sỏi khá to, và mức độ cản nhiều e rằng sẽ cứng khó tàn thành công.
+ Viên sỏi đã làm thận (P) ứ nước độ III e đã dính chặt vào niêm mạc niệu quản, khi tán nguy cơ tổn thương niệu quản sẽ cao và gây hẹp niệu quản sau này nhưng có thể khắc phục bằng đặt Stent JJ lưu.
+ Khả năng nhiễm trùng niệu sau thủ thuật khá cao. (Nên dùng kháng sinh dự phòng)
* PP2: Laparoscopy mở niệu quản lấy sỏi ( Có đặt Stent JJ lưu hoặc không)
- Ưu diểm: + Khi lấy sỏi khả năng tổn thương niêm mạc niệu quản không nhiều như PP1.
+ Khả năng nhiễm trùng sau phẫu thuật thấp.
- Nhược điểm:
+ Khó bộc lộ đoạn niệu quản có sỏi vì vị trí thấp sát bàng quang.
+ Thời gian nằm viện và hồi phục sức khỏe lâu hơn PP1.
* PP3: Mở bụng – rạch niệu quản lấy sỏi,lấy sỏi dễ dàng, thời gian cuộc mổ ngắn # 30 đến 45 phút.
** Tại bệnh viện Đa Khoa TW Cần Thơ bệnh nhân được điều trị bằng PP1:(Lúc 9 giờ 30ph ngày 22/10/2008)
TƯỜNG TRÌNH PHẨU THUẬT:
- Gây tê tủy sống.
- Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa.
- Đặt máy soi vào niệu đạo, đưa máy đến niệu quản (P) vào được khoảng 2cm thấy niêm mạc che phủ sỏi, luồn guide wire không lên, bơm nước sỏi chạy qua chổ tắt tán sỏi nát vụn. Dùng Dormia lấy hết sỏi vụn ra- Đặt Stent JJ lưu.
- Đặt sonde Foley niệu đạo.
THUỐC:
- Lydocef 1g
01 lọ 2 (TMC)
- Hapacol 0.65g
01 viên 2 (U)

IX. DIỄN TIẾN HẬU PHẨU:
Qua 2 ngày tán sỏi bệnh nhân không sốt, sonde Foley ra # 2000 ml dịch hồng mỗi ngày.
X. KHÁM LÂM SÀNG
Lúc 7 giờ 30ph ngày 24/10/2008 (hậu phẩu ngày thứ 3)
1. Tổng quát:
- Bệnh nhân tỉnh, tiết xúc tốt.
- Da niêm hồng.
- Thể trạng gầy, BMI = 18.37 (nặng 43kg, cao 1.53m)
- Dấu hiệu sinh tồn: M 110l/ph HA 100/60 mmHg
T 370C NT 18 lần/ph
2. Khám bụng:
- Bụng thon đều, di dộng theo nhịp thở
- Gõ trong khắp bụng
3. Khám ngực:
- Lồng ngực cân đối
- Phế âm êm dịu.
- Mỏm tim liên sườn V đường trung đòn (T). T1, T2 rõ đều.
4. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý.
KẾT LUẬN: Hậu phẩu ngày thứ 3 tán sỏi nội soi niệu quản (P), hiện tại không ghi nhận bất thường.
XI. ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO:
1. Chăm sóc:
- Tiếp tục kháng sinh đủ 07 ngày.
- Ngưng thuốc giảm đau.
2. Chăm sóc – dinh dưỡng:
- Uống nhiều nước: 2.5 – 3 L mỗi ngày.
- Rút Foley khi nước tiểu vàng trong.
XII. TIÊN LƯỢNG
- Gần: tốt vì bệnh nhân được lấy hết sỏi, hiện tại không ghi nhận biến chứng.
- Xa: Thận (P) ứ nước độ III có khả năng teo nhỏ gây tăng huyết áp về sau.
XIII. DỰ PHÒNG
- Khi ra viện uống nhiều nước: 2.5 – 3 L mỗi ngày
- Siêu âm kiểm tra lại thận (P) sau 3 tháng và rút Stent JJ.
- Theo dõi huyết áp về sau: Nếu thận teo nhỏ, bệnh nhân xuất hiện tăng huyết áp, thì phải nhập viện cắt bỏ thận teo.

Câu hỏi:
1. Trên echo thận (P) ứ nước độ III, chủ mô thận còn # 0.7cm thì khả năng hồi phục được bao nhiêu phần trăm chức năng của nó ?
TL: Khoảng 30– 40%, cần siêu âm kiểm tra lại sau 3 tháng, 1 năm,2 - 3 năm.
2. Nếu mở niệu quản lấy sỏi mà không đặt Stent niệu quản thì khả năng hẹp niệu quản là bao nhiêu phần trăm ? (Đặt stent niệu quản thì phải nội soi lấy ra! )
TL: Điều lo ngại là khả năng nhiễm trùng niệu, nhiễm trùng huyết sau tán sỏi nên cần đặt Stent JJ lưu.
3. Trên X quang, độ cản quang của sỏi thấy được có liên quan đến độ cứng của nó không?
TL: có.