NHẬN XÉT CỦA THẦY
I- BN tên: NGUYỄN VĂN PHIÊN, Nam, 57 tuổi, làm ruộng, ở ấp 3, Ba Láng, Cái Răng, Cần Thơ, Vào viện lúc: 16 giờ, ngày 13/4/2009, vì đau hông lưng (T).

II- BỆNH SỬ:

1- Khởi phát và diễn tiến:Cách nhập viện khoảng 05 tháng, bn đau ở vùng hông lưng bên (P), nhập viện DKTWCT được chẩn đoán Thận P ứ nước độ 3 do nhiều sỏi thận và thận T ứ nước độ 2 do sỏi nq T lưng, chỉ định mổ thận P lấy sỏi lưu JJ (24/11/2008) lấy ra được 1viên sỏi lớn + 4 sỏi nhỏ. Tái khám sau 1tuần, siêu âm (1/12/2008) ghi nhận: thận P kích thước dài 7,9cm x 3,8cm ứ nước độ 2, thận T ứ nước độ 3 niệu quản dãn 7mm, nq đoạn 1/3 trên có 1 cản âm 18x9 mm, tiếp tục lưu JJ (P). Bác sĩ có hẹn tái khám nhưng do việc gia đình nên bn không đi khám. Đến cách nv khoảng 1tuần bn đau hông lưng (T) quặn từng cơn, tự hết, không lan xiên, mức độ vừa phải. Khi việc gia đình đã ổn bn đi khám và nhập viện Bệnh viện ĐKTƯ Cần Thơ.

2- Tiền sử:- Bản thân: Uống khoảng 2 lít nước mỗi ngày Không ghi nhận bệnh lí nội ngoại khoa trước đó- Gia đình: Không ai bị sỏi niệu.

3- Tình trạng lúc nhập viện:- Bệnh tỉnh, than đau hông lưng ở vùng hông lưng (T) - Thể trạng trung bình- Niêm hồng- DHST: - Mạch 82 lần/phút - Huyết áp 120/70mmHg - Nhiệt độ 370C, - Nhịp thở 20 lần/phút- Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, sẹo mổ hông P - Ấn đau điểm niệu quản trên bên T, ấn đau hông lưng T- Chạm thận (-).- Diễn tiến bệnh phòng trước mổ: bệnh nhân đau nhẹ vùng hông lưng T, tiểu vàng trong khoảng 1-1,5 lít/ngày, không sốt. Thuốc đã dùng trước mổ (hapacol, varocomin )

4- Chẩn đoán lâm sàng: sỏi niệu quản (T)/.

5- Các cận lâm sàng đã dùng và kết quả:

* a. Siêu âm bụng: + Thận (P):kích thước dài 7,2cm x ngang 3,3cm, ứ nước độ I, đài bể thận cực dưới có 1 cản âm kích thước 19mm, không dãn niệu quản P, bể thận có bóng thông JJ+ Thận (T): ứ nước độ II, đường kính niệu quản (T) = 15 mm, đoạn trên có 1 cản âm kích thước 13x11mm không dãn niệu quản P+ Bàng quang không sỏi có bóng ống thông JJ+ Túi mật bình thường, đường mật nhánh gan(P)có 2 cản âm kích thước 17x23mm và 17x17mm.Đường mật nhánh gan(T)bình thường

Kết luận:

1.Thận(P) teo nhỏ ứ nước độ I, sỏi thận P, còn thông JJ

2. Thận(T)ứ nước độ II do sỏi niệu quản(T) đoạn 1/3 trên

3.Sỏi đường mật nhánh gan P

* b và c: KUB và UIV

- CTM: HC: 4,55x106/ml, Hct: 37,7%, Hb: 12,3 g/dl, MCH:27,1 pg, MCV: 82,7 %à thiếu máu nhẹ đẳng sắc đẳng bào. BC 84,5x103/ml; N= 45,6%, TC 326x103ml.

- Sinh hóa máu: Urê 5,4mmol/L; Creatinin 138µmol/Là Cl-cr = 43 ml/phút độ I theo phân độ suy thận mạn Na+ 137mmol/L; K+ 3,8/mL.

- Tổng phân tích nước tiểu: Tỷ trọng 1,015; pH=5; HC 300 TB/µl, BC 500 tb/ µl, protein 30mg/dl, nitric (-) à cho thấy ở bệnh nhân có thể là bệnh thận, hoặc nhiễm trùng tiểu kết hợp bệnh thận

- Các xét nghiệm khác: trong giới hạn bình thường.

5- Chẩn đoán xác định: Sỏi niệu quản (T) đoạn lưng, sỏi thận (P).

III- BIỆN LUÂN TRƯỚC MỔ:

Thận P teo mà còn 3-4 viên sỏi sót, niệu quản(P) còn lưu thông JJ đã hơn 5 tháng, sỏi niệu quản (T) đoạn lưng kích thước 13x11mm, thận (T) ứ nước độ II, xét nghiệm nước tiểu HC 300 TB/µl, BC 500 tb/µl, Nitric(-), protein 30mg/dl, creatinin 138µmol/L, Cl-cr = 43mm/phút. Vấn đề kỳ trước mổ bên P trước là đúng hay sai? Sao không mổ bên T trước. Vả lại, với bn thế này thì sỏi nq T chỉ còn 2 lựa chọn hoặc laparo hoặc open, vì bn chỉ sống nhờ chủ yếu thận T. Endoureterolithotripsy rất nguy hiểm vì dễ nhiễm trùng máu. Nên open để mổ nhanh và ít tai biến.- Tại bệnh viện ĐK TWCT bệnh nhân đã được chỉ định mổ chương trình lúc 8h20 ngày 20/4/2009 .

Phương pháp phẩu thuật:Mổ hở lấy sỏi niệu quản(T) + JJ lưu(T). Phương pháp vô cảm:Mê nội khí quản

¯ TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT: - Mê nội khí quản- Bệnh nhân nằm nghiêng (P)- Rạch da đường Gilvernet- Bóc tách cân cơ bộc lộ niệu quản(T)rất to, thành dính- Rạch niệu quản lấy sỏi 10x15mm cứng, nước tiểu lợn cợn trắng- JJ lưu (T)- Khâu lại niệu quản (T)- Dẫn lưu cạnh niệu quản(T)bằng Nelaton 14F- Gạc đủ 15, đóng vết mổ 2 lớpIV

-TÓM TẮT BỆNH ÁNHậu phẫu ngày thứ 4 sau mổ hở lấy sỏi niệu quản (T) + JJ lưu (T) ổn định/bn suy thận giai đoạn 1 do sỏi niệu 2 bên. Hiện tại ổn.

-Em có một số thắc mắc nhờ thầy giải đáp dùm em:

1- Làm sao mình có thể phân biệt sỏi thận(P) tái phát, hay còn sót lai sau mổ, nếu phẩu thuật viên không cho siêu âm hay KUB kiểm tra lại? This case is residual stone.

2- Nếu bệnh nhân có sỏi niệu quản, bể thận cùng bên thì ta giải quyết như thế nào ? có thể mổ hở lấy cùng lúc không? Left side is first done.

3- Lưu sonde JJ ở niệu quản(P) hơn 5 tháng ở bệnh nhân này sai hay đúng, nếu sai lỗi do ai là chủ yếu, làm sao khắc phục? trong trường hợp nào mình mới tiếp tục lưu thông ? Yeah, This case is right for 5 months.

4- Tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể bằng sóng chấn động có khó hơn so với sỏi thận không ?.much more difficult. It is hard to focus.

5- Tỷ lệ sỏi tái phát sau khi điều trị sỏi niệu là bao nhiêu? Tỷ lệ sỏi tái phát sau khi điều trị sỏi niệu nói chung là 7% mỗi năm, khoảng 50% bệnh nhân sẽ tái phát lại sau 10 năm theo dõi có đúng không ?Vậy ngoài chế độ ăn uống mình còn cách nào giúp bệnh nhân ngừa sỏi tái phát thêm nữa không? More 2.5 liters of water par os.

6- Sỏi thận(P)ở bn này em có thể để chung sống hòa bình nếu tái khám định kỳ kiểm tra không? Bệnh nhân có thể mố hở lần nữa ở thận(P) không ? nếu mổ mình có lo sợ điều gì không? Wait and see.

7- Nếu bệnh nhân có đủ điều kiện, ta có đủ các phương pháp để lấy sỏi niệu quản T thì chọn lựa nào là tốt nhất cho bệnh nhân này ? Open is better.

8- Em xin thầy chỉ em bộ từ điển tiếng việt, hán việt của nhà xuất bản nào tác giả nào có thể sử dụng được, em tìm nhưng không có cuốn nào ưng ý cả. hoặc trang web. Pls read http://www.informatik.uni-leipzig.de/~duc/Dict/