I. HÀNH CHÁNH:

1. Họ tên : TRẦN CÔNG DANH Nam 71 tuổi

2. Nghề nghiệp: hết tuổi lao động

3. Địa chỉ: Tân Thuận- Lê Bình- Cái Răng- Cần Thơ.

4. Ngày vào viện: 15h 23-5-2007

II. LÝ DO VÀO VIỆN: sỏi niệu 2 bên

III. BỆNH SỬ :

Bênh nhân khai: cách nhập viện # 4 tháng nay, bệnh nhân sờ được một khối chắc, không đau vùng hông trái, to dần kèm theo đau âm ỉ vùng thắt lưng, thỉnh thoảng lói nhẹ, tiểu gắt. Một tháng cách nhập viện, bệnh nhân thấy tiểu tiểu lắt nhắt, tắc giữa dòng. Khối u to dần, chưa điều trị gì, nhập viện ĐK TW Cần Thơ.

IV. TIỀN SỬ :

 1. Bản thân: mổ sỏi thận P cách 4 năm.

  2. Gia đình: khoẻ

V. TÌNH TRẠNG NHẬP VIỆN :

Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt. M :100l /p. HA:120/80 mmHg. NĐ: 37 OC . NT:20l/p.

Da niêm hồng.

Bụng mềm, khối u vùng hông T đường kính 10 cm, mật độ chắc, giới hạn rõ, ấn không đau, ít di động. Cầu bàng quang(-), ấn điểm đau niệu quản trên, giữa không đau.

Tim đều , phổi trong.

@ Chẩn đoán lâm sàng : TD u đại tràng + sỏi thận T

VI. Đề nghị cận lâm sàng và kết quả :

  1. CTM:

HC: 4 ,42 M/Ul Hct: 38,4 % Hb: 12,5 g/dl

BC: 7 ,8 K/Ul N: 55,3% L: 33,4% M:11,3%

TC: 223 K/uL

  2. HHM:

Ure: 4 ,1 mmol/l Creatinine: 96 µmol/l Glucose: 6,3 mmol/l

AST: 22 UI/L ALT: 15 UI/L

Na + : 145 mmol/l K + : 3 ,9 mmol/l Ca ++ : 2,6 mmol/l

  3. TPTNT: Tỉ trọng: 1,005

PH: 5 BC: 500 tb HC: 10 tb

Glucose( -) Protein(-)

  4. XQ tim phổi: chưa ghi nhận bất thường.

  5. ECHO bụng : Bụng không dịch. Gan, mật, lách, tụy bình thường. Bàng quang có một cản âm kích thước : 2,1 x 1,4 cm.

Thận P ứ nước độ I, cực dưới vùng đài bể thận P có 2 cản âm KT 1 : 0,7 x…cm. ( không ghi trên kết quả ECHO). KT 2 : 0,9 x 0,8 cm .

Thận T ứ nước độ III, dịch chất bên trong không thuần trạng.

Niệu quản P dãn, đường kính 1 ,4 cm, đoạn dưới có nhiều cản âm : 1,2 x 1,4 cm đến 1,4 x 2,2 cm .

6. KUB : Sỏi thận 2 bên + Sỏi niệu quản T + Sỏi bàng quang.

UIV : Thận P bình thường, thận T không ngấm thuốc.

               UIV                                                                            KUB

  7. Nội soi bàng quang : Sỏi bàng quang.

  8. ECG : nhịp xoang 85 l/p.

@ Chẩn đoán xác định: Sỏi 2 thận + Sỏi niệu quản T + Sỏi bàng quang.

Bệnh nhận không dùng thuốc trước mổ, được chỉ định mổ phiên lúc 14h 25 ’ ngày 25/05/07 với phương pháp: Cắt mở chủ mô thận T lấy sỏi san hô, mở niệu quản T lấy sỏi, mở bàng quang lấy sỏi.

@Tường trình phẫu thuật:

Mê NKQ, nằm nghiêng P 45  .

Rạch Gibson T cao. Mổ chủ mô hút >500 ml mủ đặc như Agar. Lấy sỏi san hô, lấy sỏi cực dưới thận T, mở thận T ra da bằng Foley 20F.

Đặt BN nằm ngửa, rạch da đường giữa dưới rốn, lấy sỏi bàng quang, vén lên niệu quản T lấy 2 viên sỏi niệu quản T rất to. Khâu niệu quản.

Dẫn lưu hố chậu T chạm ĐM thượng vị dưới, khâu cột ĐM.

Đặt sonde niệu đạo lưu bằng Foley 18F.

Khâu bàng quang. Đóng bụng.

+ Chẩn đoán sau mổ:

Sỏi 2 thận + Sỏi niệu quản T + Sỏi bàng quang.

@ Thuốc sau mổ:

Natriclorua 9% 1000ml (TTM) LX g/p.

Dextrose 5 % 1000ml (TTM) LX g/p.

Lydocef 1g (TMC).

Panagesic 20mg 1A x 2(TB)

@ Diễn tiến sau mổ:

+ Hậu Phẫu ngày 1, 2:

Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt , sinh hiệu ổn.

ODL hố chậu T ra 50ml/48 h dịch hồng.

Nephros ra 100 ml/48 h dịch hồng.

Sonde tiểu ra 2500 ml/ 24 h nước tiểu hồng nhợt.

Vết mổ khô.

+ Hậu phẫu ngày 3 :

Bệnh tỉnh táo.

Sốt 39 Oc .

ODL hố chậu T ra 70 ml/72 h dịch hồng.

Nephros ra 120 ml/72 h dịch hồng nhợt.

Sonde tiểu ra 3000 ml/ 24 h nước tiểu hồng nhợt.

VI. KHÁM LÂM SÀNG : Lúc 7h30 ’ phút 28/05/07 (hậu phẫu ngày 4)

  1. Tổng trạng:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

Da niêm hồng, không sốt.

DHST: M: 86l/p HA: 120/80mmHg Nhiệt độ: 37 o C NT: 18l/p.

ODL hố chậu T không ra dịch thêm.

Nephros ra 100ml/4 ngày, ra dịch vàng trong.

Sonde tiểu ra 3000 ml/24 h , nước tiểu vàng trong.

  2. Khám bụng:

Bụng mềm di động đều theo nhịp thở.

Vết mổ khô.

Chân ODL không rỉ dịch.

  3. Khám tim:

Mõm tim ở khoang liên sườn IV đưòng trung đòn trái.

Tim đều, T1 T2 rõ ts: 86l/p.

Không âm thổi bệnh lý.

  4. Khám phổi:

Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở

Phổi trong.

  5. Các cơ quan khác chưa ghi nhận bệnh lý

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN :

Bệnh nhân nam 71 tuổi, hậu phẫu ngày 4 của cắt mở thận T lấy sỏi san hô, mở thận T ra da, mở niệu quản T lấy sỏi, mở bàng quang lấy sỏi. ODL hố chậu T khô, Nephros ra 100ml/4 ngày, ra dịch vàng trong. Sonde tiểu ra 3000 ml/24 h , nước tiểu vàng trong.

KL: hậu phẫu ngày 4 sau cắt mở thận T lấy sỏi san hô, mở niệu quản T lấy sỏi, mở bàng quang lấy sỏi diễn tiến ổn.

VIII. HƯỚNG XỬ TRÍ TIẾP THEO:

  1. Chăm sóc và dinh dưỡng:

Rút ODL hố chậu T.

Theo dõi Nephros mỗi ngày: số lượng, tính chất dịch.

Theo dõi sonde tiểu mỗi ngày: số lượng, tính chất dịch.

Giữ vết mổ khô ráo, thay băng mỗi ngày.

Ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, uống 3l nước/ngày.

  2. Thuốc:

Lydocef 1g 1A x 2(TMC).

Efferalgan 500mg 1v x 2 (u).

IX. TIÊN LƯỢNG-DỰ PHÒNG:

1. Tiên lượng:

Tiên lượng gần: khá vì hậu phẫu diễn tiến ổn, không bệnh phối hợp. Cần đánh giá cổ BQ, TLT qua nội soi trước khi xuất viện.

Tiên lượng xa: xấu vì với số lượng dịch của nephros ra rất ít nghĩ nhiều đến khả năng suy chức năng thận T, trong khi đó thận P của bệnh nhân cũng có nhiều sỏi, cần phải được điều trị sớm để bảo tồn chức năng thận P cho bệnh nhân.

2. Dự phòng:

Hẹn BN tái nhập viện, phẫu thuật lấy sỏi thận P sớm ( 3 tuần sau).

***Câu hỏi:

1. BN này lúc ra viện ( ngày hậu phẫu thứ 7), thầy dự định cho BN soi bàng quang rồi mới quyết định có rút sonde tiểu hay không. Em được biết hậu phẫu ngày 7, lúc này vết khâu bàng quang cũng đã lành, ít nguy cơ bung vết mổ, vậy tại sao không cho rút ngay sonde tiểu?

- We donot know the problem of bladder neck and/or prostate.

2. Trên BN này, biến chứng sau mổ nguy hiểm nhất là chảy máu thứ phát phải không thầy? Biến chứng này thường xãy ra vào thời điểm nào sau mổ?

- No. His left kidney has nothing left, no parenchyme.

3. Tại sao không tiến hành lấy sỏi thận bên P cho BN khi phẫu thuật?

- You are innocent

4. Trên BN này, khi nào rút nephros? Có cần chụp PUD trước khi rút không thưa thầy?

- Yeah, antegrade pyelography should be done and/or JJ must be placed.