I. Họ tên bn: TRẦN THANH DÂN, 65 tuổi, Nam, Dân tộc Kinh, Làm mướn,

Địa chỉ: Thị trấn Thạnh An, Vĩnh Thạnh, Cần Thơ

II. - Nhập viện lúc 10h15 ngày 12/01/2010, vì Khối phồng to vùng bìu (T)

III. BỆNH SỬ

1.        Khởi bệnh và diễn biến tới nhập viện

Cách nhập viện 5 năm, bệnh nhân nhận thấy vùng bìu (T) của mình phồng to hơn bên (P), kích thước gần bằng trái quýt, cảm giác căng tức không đau, ấn vào thấy mềm, lình bình, khi nằm thì nhỏ hơn so với khi đứng. Không tiểu khó, tiểu buốt, tiểu rắt, khoảng 1 l/ngày nước vàng trong. Bệnh nhân không điều trị gì. Bìu ngày một to ảnh hưởng tới sinh hoạt như đi lại không thuận tiện, không sinh hoạt tình dục được nên bệnh nhân nhập viện Vĩnh Thạnh, được chẩn đoán thoát vị bẹn (T) to sau đó chuyển lên ĐKTPCT.

2.        Tiền sử-          Cơ quan sinh dục từ nhỏ phát triển bình thường. Đã có 2 người con-          Tăng huyết áp, HA tâm thu tối đa 160mmHg, không điều trị thường xuyên-          Gia đình khoẻ

3.        Tình trạng lúc nhập viện-          M: 90 l/ph                HA: 130/80mmHg, NT:  20 l/ph,             t^o: 37^oC-

          Tỉnh táo tiếp xúc tốt. Thể trạng trung bình. Hạch ngoại vi, tuyến giáp không to-          Vùng bẹn bìu (T) có khối phồng to, kích thước 15x20cm, ấn mềm không đau, có dịch bên trong, khi đứng to hơn khi nằm. Vùng dưới đáy khối phồng sờ thấy khối tinh hoàn (T). Soi bìu bằng đèn ánh sáng không qua được do bìu quá to và lớp da quá dày. Tinh hoàn và mào tinh (P) bị ép sang bên bẹn (P), kích thước 4x5cm. Dương vật bị che phủ.-          Các cơ quan khác chưa ghi nhận bệnh lý

4.        Chẩn đoán lâm sàng: Tràn dịch tinh mạc

5.        Cận lâm sàng và kết quả        Siêu âm bìu: Tinh hoàn và mào tinh 2 bên kích thước và hình dạng bình thường. Xung quanh tinh hoàn được bao phủ bởi 1 lớp dịch lượng nhiều, thuần trạng. Không thấy hình ảnh quai ruột. Kết luận: Tràn dịch màng tinh hoàn 2 bên lượng nhiều.        HC 3,3.10¹²/l; Hb 11,8g/dl; Hct 34%; TC 154.10⁹/l; BC 5.10⁹/l, Neutro 42,1%; Lympho 45,1%        Urea 2,9mmol/l; Creatinin 81µmol/l; Glucose 5mmol/l; AST 28U/I; ALT 28U/I, Na⁺ 134mmol/l; K⁺ 4mmol/l; Calci 2,4mmol/l        Nước tiểu: Tỉ trọng 1,015; pH 7; Protein, nitrit, glucose, HC, BC đều (-)        Xquang tim phổi thẳng: Không có bất thường        ECG: Nhịp xoang đều 78CK/ph, TD sẹo nhồi máu cơ tim cũ vùng trước vách        Siêu âm tim: Các buồng tim trong giới hạn bình thường, co bóp đồng bộ, EF=60%, E/A >1, Valve và hệ dưới valve bình thường, PAPS=22mmHg    

6.        Chẩn đoán xác định: Tràn dịch tinh mạc 2 bên Trường hợp này được chỉ định mổ hở lộn màng tinh hoàn, kiểm tra tinh hoàn, màng tinh, mào tinh để tìm nguyên nhân và xem có thoát vị bẹn kèm theo hay không để giải quyết cùng lúc.

7.        Tường trình phẫu thuật Mổ phiên 9h10 ngày 15/01/2010 với phương pháp phẫu thuật cắt lộn tinh mạc 2 bên. Bn được gây tê tuỷ sống. Rạch da ở giữa, bộc lộ tinh mạc (T), rạch tháo nước ra khoảng 500ml dịch vàng nhạt, trong. Kiểm tra thấy không thông với ổ bụng. Cắt lộn tinh mạc. Thực hiện tương tự với bên (P). Khâu cân. Khâu da.

Chẩn đoán sau mổ: Tràn dịch tinh mạc 2 bên 

Thuốc sau mổ:-          Lactate ringer 1000ml TTM XL gi/ph-          Cefaxil 1,5g 1 lọ x 2 TMC-          Adona 25mg 2A TMC-          Coxicam 15mg 1A x 2 TB

8.        Diễn tiến sau mổHậu phẫu ngày 1 và 2:-          Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt-          Sinh hiệu ổn-          Vết mổ khô, đau nhẹ, da bìu còn căng, sưng, đỏ hồng, chứa ít dịch-          Ăn ngủ, tiêu tiểu tốt.

9.        Khám lâm sàng: ngày 17/1/2010, hậu phẫu ngày 3        Tổng quátBệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình, da niêm hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không to.M: 80l/ph HA: 130/80mmHg                   NT: 20l/ph                               t^o: 37^oC        Tiết niệu - sinh dụcVết mổ đường giữa bìu khô. Bìu (T) kích thước 10x10cm, bìu (P) 4x5cm,  lượng dịch bên trong có giảm, mặt da chùng, bớt căng, nhạt màu hơn, giảm đau, dương vật lộ ra ngoài nhiều hơn.        Các cơ quan khác chưa ghi nhận bệnh lý

IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN-          hậu phẫu ngày thứ 3 mổ mở cắt lộn màng tinh 2 bên ổn định.

V. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO

VI. TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG

VII. NHẬN XÉT:

Bn mắc bệnh đã lâu nhưng lại không đi khám và điều trị sớm. Ý thức sức khoẻ của bệnh nhân không được cao. Tuy nhiên điều này chủ yếu bị ảnh hưởng nhiều bởi tình trạng kinh tế không khá giả của bệnh nhân.

1.        Thầy thuốc: Chẩn đoán đúng và thực hiện phẫu thuật đúng. Hiện tại chưa có biến chứng gì. Tuy vậy việc tìm nguyên nhân của tràn dịch màng tinh chưa được thực hiện. Em nghĩ cần thiết làm thêm các xét nghiệm tầm soát lao, giang mai vì 2 nguyên nhân này gây tràn dịch màng tinh 2 bên với dịch màu vàng trong để điều trị kịp thời nếu có.

CÂU HỎI

1.       Em biết 2 phương pháp điều trị là phẫu thuật cắt lộn tinh mạc và chọc hút nước. Ở bệnh nhân này có thể chọc hút nước thôi được không?

2.        Khi điều trị bằng phương pháp cắt lộn màng tinh hoàn như vậy thực chất không giải quyết nguyên nhân, như vậy có phải bệnh gần như sẽ tái phát ?

3.        Phương pháp phẫu thuật có những ảnh hưởng đến chức năng tinh hoàn không?

4.        Bạn nghĩ gì khi bn mang  bìu to như thế và 5 năm không quan hệ tình dục?