I. HỌ TÊN BỆNH NHÂN: GIỚI TUỔI, NGHỀ NGHIỆP, ĐỊA CHỈ

II. LÝ DO VÀO VIỆN:

là triệu chứng cơ năng quan trọng nhất làm BN đi khám bệnh (có thể một, hai thậm chí ba triệu chứng: ví dụ: đau bụng vùng hạ sườn P+sốt+vàng da).

III. BỆNH SỬ:

chú ý bệnh án hậu phẫu tính đến thời điểm mà mình khám bệnh, tức là:

1. Quá trình từ khi khởi phát triệu chứng cho đến khi bệnh nhân nhập viện vì lý do đó. (không khống chế thời gian (nếu triệu chứng đó kéo dài nhiều năm và có khoảng thời gian im lặng và giờ là nguyên nhân của lần nhập viện này thì vẫn là bệnh sử: ví dụ mổ VFM do VRT lúc 10 tuổi, 15 năm nay bị bán tắc 2-3 lần, nay VV vì tắc ruột thì 15 năm ấy vẫn là bệnh sử). Đau phải nói rõ vị trí, thời gian (mấy giờ triệu chứng đó xuất hiện, lúc đó đang làm gì), hướng lan, tính chất, cường độ; triệu chứng đi kèm: nôn, bí, chướng bụng, sốt, vàng da….

2. Tiền sử: là những bệnh lý hoặc yếu tố nguy cơ của bản thân hay gia đình, hay đã di chuyển đến vùng có bệnh lý đó lưu hành. (ví dụ: BN bị sỏi niệu, 25% số người trong gia đình có nguy cơ bị sỏi niệu; BN bị viêm-loét DD-TT thì 80-90% số người trong gia đình có nguy cơ…).

3. Tóm tắt các triệu chứng chính khi BN vào viện, gom thành hội chứng để đưa ra chẩn đoán lâm sàng và problem-based.

4. Tên và thứ tự các xét nghiệm, hình ảnh học…đã có để chẩn đoán xác định và biện luận các PP điều trị (theo dõi, điều trị nội, mổ hở, mổ nội soi, tán sỏi ngoài cơ thể…PP nào tốt, tốt bao nhiêu phần trăm, nguy cơ gì (CHÚ Ý: ASA, QoL, OSI), giải thích gì với BN và gia đình BN trước mổ, kể cả chi phí); chú ý không biện luận chẩn đoán.

5. Chẩn đoán trước mổ: cấp cứu (bao lâu từ khi phát bệnh, bao nhiệu giờ từ khi nhập viện:), mổ phiên (elective operation).

6. Tường trình phẫu thuật: Operation protocol: tư thế BN, PP vô cảm, đường rạch da, mô tả thương tổn, cách thức giải quyết thương tổn, các ống dẫn lưu ghi rõ loại gì-mục tiêu đặt để làm gì, thời gian rút, loại chỉ, cách thức hoàn thiện cuộc mổ, lo ngại gì, khuyến cáo gì cho kíp mổ (cùng BS gây mê) sau mổ (ví dụ: viêm phổi trào ngược, viêm phổi tắc nghẽn, thuyên tắc tĩnh mạch, dò xì chỗ nối).

7. Diễn tiến sau mổ: tóm tắt các vấn đề chính xảy ra trong thời gian hậu phẫu cho tới thời điểm mình làm bệnh án. Ví dụ: tỉnh lại sau mổ khi nào? Trung tiện lúc nào? số lượng và tính chất dịch của các ống dẫn lưu? Các ống dẫn lưu được rút khi nào? Có biến chứng gì hay triệu chứng ngoại ý nào xuất hiện? Ví dụ mổ sỏi thận bệnh nhân bị chướng bụng căng, mổ khâu lỗ thủng dạ dày 2-3 ngày sau thông dạ dày ra máu…Mổ cắt lách do chấn thương 2-3 ngày sau BN bị sốt cao…Các loại thuốc và dịch truyền, hàm lượng, liều lượng, thời gian và cách sử dụng.

III. KHÁM LÂM SÀNG:

Hậu phẫu ngày mấy?

1. Tổng trạng: tri gíac, thể trạng (BMI), dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở).

2. Triệu chứng cơ năng.

3. Triệu chứng thực thể. Nên ưu tiên cơ quan được can thiệp lên trên. Ví dụ: mổ bụng, ta xếp theo thứ tự:

a. Tiêu hóa: nhìn, nghe, gõ, sờ, và các thủ thuật khác (thăm trực tràng, chọc dò ổ bụng).

b. Hô hấp.

c. Tim mạch.

d. Tiết niệu.

e. Vận động.

f. Thần kinh.

g. Các cơ quan khác.

IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

ngắn gọn.

- BN nam (nữ), tuổi, VV vì…, được mổ sau mấy giờ nhậpviện với chẩn đoán (sau mổ), PP phẫu thuật…Hôm nay hậu phẫu ngày thứ…ổn (không ổn: lý do….).

- Kết luận:…

V. NHẬN XÉT: là phần trọng để đánh giá trình độ sinh viên:

1. Nhận xét việc chẩn đoán và xử trí (việc BN đến viện trể, tuyến trước làm gì, bệnh viện này tiếp nhận-làm CLS-chẩn đoán-xử trí ra sao?).

2. Nhận xét cách theo dõi và điều trị bệnh phòng. (Nên thay băng hay không thay băng, kháng sinh dự phòng hay điều trị, ăn uống, vệ sinh, rút ODL sớm (trể), giải thích dặn dò hàng ngày và trước khi xuất viện.

VI. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:

1. Khi xuất viện sinh hoạt ra sao (Sau CĐNS TLT về không đi xe đạp-xe môtô trong vòng 6 tuần, không quan hệ tình dục trong vòng 8 tuần…).

2. Khi nào tái khám, tái khám được làm gì (cho CLS gì để theo dõi cái gì?).

VII. TIÊN LƯỢNG: (giải thích tiên lượng, không chấp nhận tiên lượng tốt, xấu, dè dặt).

VIII. Câu hỏi: Trung bình 3-5 câu. Câu hỏi càng hay càng khó thì được đánh giá cao.

BỘ MÔN NGOẠI, JUNE 2006.