I.       PHẦN HÀNH CHÁNH:

- Họ và tên: NGUYỄN VĂN LƯỢNG      Giới: Nam       Tuổi: 68
- Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động.
- Địa chỉ: Định Mỹ-Định Hoà-Lai Vung-Đồng Tháp. Điện thọai:….
- Vào viện lúc: 15h  08/10/2007.

II.  PHẦN CHUYÊN MÔN

1)     Lý do vào viện: nhập viện theo lịch hẹn sau mở BQ ra da do bí tiểu
2)     Bệnh sử:

Cách nhập viện khoảng 1 tháng bệnh nhân bị bí tiểu nhập viện ĐKTWCT được xử trí mở bàng quang ra da vì không đặt thông tiểu được. Bn xuất viện và được hẹn tháng sau tái khám nhập viện.

3) Tiền sử:

a) Bản thân:    - Viêm dạ dày.
b) Gia đình: - Chưa ghi nhận bệnh lý.

4) Tình trạng lúc nhập viện:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Da xanh niêm nhợt.
- M: 82 l/p                  HA: 90/60 mmHg                 T0: 370C         NT: 20 l/p
- Thể trạng gầy.
- Hẹp da qui đầu.
- Thăm trực tràng: Tiền liệt tuyến to, mật độ chắc KT# 5x 4 cm, mất rãnh giữa, đau khi sờ. Găng tay sạch, không dính máu.
- T1T2 đều, rõ. Phổi trong.
- Bụng mềm, thông mở BQ ra da hoạt động tốt.
*Chẩn đoán lâm sàng: K tiền liệt tuyến đã mở BQ ra da+ Phimosis.

5) Đề nghị cận lâm sàng và kết quả đã có:

a. Siêu âm bụng tổng quát (21/09/07):

- Bụng không dịch.

- Gan không to.
- Vùng cạnh cột sống bao quanh động mạch chủ bụng từ thượng vị đến hạ vị có nhiều khối echo kém kích thước to nhỏ không đều kích thước từ 1-4cm.
- Túi mật , đường mật bình thường.
- Lách, tuỵ, 2 thận bình thường.
- Bàng quang ít nước tiểu, bên trong có ống sonde.
- Tiền liệt tuyến to hơn bình thường KT#5,5 x 5,8cm, thấy trước tiền liệt tuyến có 1 chồi echo kém KT# 2,2 x 2,5cm, bờ không đều, cấu trúc kém đồng nhất.
- Vùng cổ (T) có 2 khối echo kém to KT# 2 x 3cm.
- Vùng bẹn (T) có 1 khối echo kém KT# 1,5 cm.

Kết luận:
1)     Khối u tiền liệt tuyến.
2)     Nhiều hạch to vùng bụng, vùng cổ và bẹn (T).

b. PSA (26/09/07 ở TPHCM): 86,41 ng/ml.

c. Giải phẩu bệnh tiền liệt tuyến (6 mẫu) (26/09/07 ở TPHCM):

Carcinôm tuyến, Gleason 9 (5+4) của tiền liệt tuyến.

d. Công thức máu:

- HC: 3,45 triệu/mm3.

- Hb: 10,3g/dl.

- Hct:32,0%.

- BC:  9.300/mm3.

- Neutrophil: 82,1%.

- Lympho: 13,5%.

- TC: 277.000/mm3.

e. Hoá học máu:

 - Ure: 6,9mmol/l

- Glucose: 6mmol/l

- Creatinin: 86micromol/l

- Na+: 139mmol/l

- K+: 4,4mmol/l

- AST: 17 U/L-370C

- ALT: 18 U/L-370C

f. TPTNT:

- Bc:500 tb

- Hc: 60 tb

- Protein: (-)

- Glucose: (-)

g. X-Q tim phổi: bình thường

h. ECG: nhịp xoang 85l/ph.

i. Tai mũi họng: bình thường

j. Axion test, HbsAg: (-)

k. Nội soi niệu đạo- bàng quang không thực hiện được do bệnh nhân bị Phimosis.

 *D(+): K tiền liệt tuyến + Phimosis.
  * Diễn biến bệnh phòng:
 - Ngày 1: Đau âm ỉ vùng hạ vị, tiểu qua sonde bàng quang khoảng 1500ml/24h màu vàng trong. Ăn uống được, ngũ được.
  Bệnh nhân đươc chỉ định mổ phiên lúc 15h20’ ngày 10/10/2007 sau nhập viện 2 ngày nhập viện.

Tường trình phẩu thuật:

Tê tuỷ sống.

Mở bìu 2 bên, bộc lộ tinh hoàn, lột sạch nhu mô.

May bao tinh hoàn, may cơ bìu.

May da.

Bao qui đầu hẹp hoàn toàn.

XT: Cắt Phymosis.

Thuốc sau mổ:

Lactate Ringer 500ml  (TTM) LX g/ph.
Dextrose 5% 500ml (TTM) LX g/ph.
Lydocef 1gr  1lọ (TMC).
Tramadol 100mg 1A  (TB).

Diễn tiến hậu phẩu
  Ngày 1: Bệnh tỉnh. tiếp xúc tốt.
  M: 84l/ph,  HA:110/60mmHg,  T0: 380C.
  Sonde tiểu khoảng 600ml/12h.
  Vết mổ khô.
  Đau nơi vết mổ.

6) Khám lâm sàng: lúc 7h30’ ngày 11/10/2007 hậu phẫu ngày thứ 1 của bệnh.

A. Khám tổng quát:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng
- Thể trạng gầy.
- Vùng bẹn (T) có 1 hạch KT 1 x 1 cm, mật độ chắc, ít di động, không đau.
- Vùng cổ (T) có 2 hạch KT 2 x 3 cm, mật độ chắc, ít di động, không đau.
- M: 84l/ph,  HA: 110/60mmHg,  T0: 380C.

B. Khám tiết niệu-sinh dục:

-  Sonde bàng quang #600ml/12h, màu vàng trong.

- Vết mổ ở bìu và đầu dương vật khô.

- Chạm thận (-).

C. Khám bụng:

- Bụng di động theo nhịp thở.

- Gõ trong.

- Bụng mềm, gan lách sờ không chạm.

 D. Khám tim:

- Mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn (T).
- Tim đều, T1, T2 rõ, không âm thổi, tần số 84ck/ph.

E. Khám phổi:

- Lồng ngực cân đối.
- Rung thanh đều hai bên.
- Gõ trong.
- Phổi không rale.

F. Khám thần kinh:

- Không dấu thần kinh khu trú.

H. Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.

7) Tóm tắt bệnh án:

  Bệnh nhân nam 68t vào viện vì tái khám được chẩn đoán là K tiền liệt tuyến + Phimosis và được chỉ định mổ phiên lúc 15h20’ngày 10/10/2007 sau nhập viện 2 ngày. Hậu phẫu ngày thứ 1cắt tinh hoàn và cắt da qui đầu , sốt 380C, da niêm hồng, thông mở bàng quang ra khoảng 600ml/12h, màu vàng trong.

8) Hưóng xử trí tiếp:

a. Chế độ ăn uống, chăm sóc và sinh hoạt:
b.Thuốc:           

9) Biện luận:

 1. Chưa đánh giá bằng scintigraphy để xem di căn tòan thân.
 2. BN còn quá trẻ, cần đánh giá tổng thể để xạ và hóa bổ trợ.
 3. Cần đánh giá hạch để có tiên lượng chính xác thời gian sống còn của BN.

Thưa thầy cho em hỏi:
1)  Trong GPB đọc kết quả Gleason 9 (5+4), em đọc sách thì thấy người ta phân loại Gleason 5 loại, điểm số càng cao hay thấp thì có liên quan đến ước lượng đời sống của bệnh nhân, vậy Gleason có mấy điểm? (5+4) là ý gì?

 Answer: please read http://en.wikipedia.org/wiki/Prostate_cancer_staging

2)  Trên bệnh nhân này đã được mở bàng quang ra da 1 tháng rồi vậy ta có cần đánh giá IPSS không? No.

3)  Trường hợp này đã phẩu thuật cắt hai tinh hoàn để điều trị nội tiết tố, vậy có cần sử dụng thêm nội tiết tố nữ không? Khi nào thì dùng và dùng trong bao lâu? No. But radiotherapy and chemotherapy are considered.