I.  HÀNH CHÁNH:

- Họ và tên: LÊ THÚY KIỀU, 31tuổi, nữ

- Nghề nghiệp: Làm ruộng

- Địa chỉ: 101/6 Ấp Trường Khương A, xã Trường Xuân,huyện Cở Đỏ,TP.Cần Thơ.

- Ngày vào viện:15 giờ ngày 4/11/2008

II. LÍ DO VÀO VIỆN: Đau vùng hông (P)

III.BỆNH SỬ:

1. Bệnh khởi phát cách nhập viện 2 ngày, khoảng 1 giờ đêm sau khi đi tiểu, bệnh nhân cảm thấy đau đột ngột vùng hông (P), đau quặn từng cơn, lan ra sau lưng và dọc theo đường đi của niệu quản xuống hố chậu (P), kèm theo co đái gắt buốt,tiểu khoảng 500ml/24h, không sốt, trong cơn đau bệnh nhân có cảm giác buồn nôn. Bệnh nhân đến khám tại bệnh viện 121, chup KUB phát hiện sỏi niệu quản (P) đoạn chậu. bệnh nhân xin được nhập viện ĐKTP Cần Thơ để được điều trị.

2. Tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng

Thể trạng trung bình.

Dấu hiệu sinh tồn:

M:80 lần/phút                              HA:120/80mmHg

NT:18 lần/phút             T⁰: 37⁰C

Bụng mềm, ấn đau điểm niệu quản giữa bên (P).

Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-).

IV. TIỀN SỬ:

1.Bản thân

Chưa từng đau tương tự.

Uống 2 lít nước/ngày

Kinh nguyệt điều, PARA:2011

2. Gia đình: mẹ bị sỏi thận

V. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG:  Cơn đau quặn thận do sỏi niệu quản (P) 

VI. CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ:

Siêu âm:

Thận phải không sỏi, niệu quản dãn 8mm

Đoạn dưới (chỗ bắt chéo ĐM chậu ) có một cản âm 8mm

Thận trái không sỏi, không ứ nước

KUB:

Có một cản quang trên đường đi của niệu quản (P) đoạn chậu, kích thước         1x 1.4cm ngang S2.

3.IUV:

Thận (P) bài tiết kém, đài bể thận dãn, không thấy hiện hình niệu quản (P).

Thận (T) bài tiết tốt, đài bể thận niệu quản không dãn

4. Công thức máu:

- BC 9500/mm³, Neu 63.2%,  Lym 31.8%,  Mono 9.48%,  Baso 5%.

- HC 5.7´ 10⁶/mm³,  Hb 11.2g/dL,  Hct 35%.

- TC 272000/mm³

5. Tổng phân tích nước tiểu:

- TL 1.010          - BC (-)                    - Nitrit (-)

- PH 5.5              - HC (-)                    - Proteine (-)

- Glucose (-)       - Urobilinogen (-)      - Bilirubin (-)      

6. Sinh hóa máu:

- Ure 4.1 mmol/L,  Creatinine 74 micromol/L

- Glucose 5 mmol/L

- Na⁺ 144 mmol/L,  K⁺ 3.5 mmol/L

- AST 31 UI/L,  ALT 31 UI/L

7. TQ 12.9”,  TCK 34.4”

8. Anti HIV (-)

VII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Sỏi niệu quản (P) đoạn chậu.

VIII. ĐIỀU TRỊ:

1. Vấn đề của bệnh nhân:  

1.1 Sỏi niệu quản (P) kích thước khá lớn: 1 ´ 1.4 cm, ngay vị trí bắt chéo động mạch    chậu.

1.2 Đã gây ứ nước thượng nguồn ( Thận (P) ứ nước độ II)

1.3 Gây dãn niệu quản phải, giảm chức năng bài tiết của thận (P).

Bệnh nhân được chỉ định điều trị phẩu thuật.

2. Phương pháp chọn lựa:

* PP1: Tán sỏi qua nội soi niệu đạo: Đưa cần tán sỏi qua máy nội soi tán nhỏ rồi dùng Dormia lấy sỏi ra hoặc dùng kiềm nhỏ gắp sỏi ra + đặt Stent JJ lưu.

- Ưu  điểm:         

+ Không phải mở niệu quản.

+ Bệnh nhân chỉ nằm viện 1 -2 ngày.

+ Hồi phục sức khỏe nhanh chóng.

- Nhược điểm:   

+ Viên sỏi đã làm thận (P) ứ nước độ II, dãn niệu quản (P) có thể sỏi đã dính chặt vào niêm mạc niệu quản, khi tán nguy cơ tổn thương niệu quản sẽ cao và gây hẹp niệu quản sau này nhưng có thể khắc phục bằng đặt Stent JJ lưu

+ Sỏi ở chổ bắt chéo động mạch chậu, khi tán sỏi có thể tổn thương động mạch

+ Khả năng nhiễm trùng niệu sau thủ thuật khá cao.

* PP2: Laparoscopy mở niệu quản lấy sỏi ( Có đặt Stent JJ lưu hoặc không)

- Ưu diểm:       

+ Khi lấy sỏi khả năng tổn thương niêm mạc niệu quản không nhiều như PP1

+ Khả năng nhiễm trùng hậu phẫu thấp.

- Nhược điểm: 

+ Nội soi sau phúc mạc niệu quản đoạn chậu khó khăn do: phẫu trường hẹp, gần các mạch máu lớn, sỏi nằm sâu khó bóc tách

+ Thời gian nằm viện và hồi phục sức khỏe lâu hơn PP1.

* PP3: Mở bụng – rạch niệu quản lấy sỏi.

- Ưu điểm:          

+ Rạch niệu quản lấy sỏi dễ dàng

+ Thời gian phẩu thuật ngắn

- Nhược điểm:    

+ Rạch da rộng, bóc tách cơ nhiều, khả năng nhiễm trùng vết mổ sau phẩu thuật cao ( phải dùng kháng sinh dự phòng)

+ Thời gian nằm viện và phục hồi sức khỏe lâu.

Bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp 2 vào lúc 8h30’ ngày 06/11/2008.

TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT:

Mê nội khí quản. Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối mông (P) nghiêng trái 45^o_.

Vào khoang sau phúc mạc bằng 3 trocar (2 trocar 10mm, 1 trocar 5mm)

Bộc lộ thấy tĩnh mạch buồng trứng rất to nghĩ là niệu quản, bóc tách chảy máu, chuyển mổ hở.

Cầm máu tĩnh mạch buồng trứng, niệu quản rất to, xẻ lấy sỏi (1x1,4 cm) nước tiểu từ thận xuống trong veo.

Đặt JJ khâu niệu quản.

Cầm máu đường mổ, dẫn lưu, đóng bụng.

Chẩn đoán sau mổ: Sỏi niệu quản (P) đoạn chậu.

Thuốc sau mổ

Dextrose 5% 500ml    XL giọt/phút

Lactate Ringer 1000ml   XL giọt/phút

Ceftriaxon 1g TMC

Morphin 1g 2 ống x 4   TMC/3h

IX. DIỄN BIẾN HẬU PHẪU:Hậu phẫu ngày 1: Bệnh nhân không sốt, đau nhiều vết mổ, sonde tiểu ra 2000ml/24h dịch hồng, ODL ra 20ml dịch hồng.

X. KHÁM LÂM SÀNG: lúc 9 giờ ngày 8/11/2008, hậu phẫu ngày thứ hai

1. Tổng quát:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng

Đau vết mổ khi vận động.

Dấu hiệu sinh tồn:

M:80 lần/phút                              HA:120/80mmHg

 NT:18 lần/phút                        T⁰: 37⁰C

Tuyến giáp không to

Hạch ngoại vi sờ không chạm

2.  Khám bụng:

Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, rốn lõm

Vết mổ đường cạnh bên dưới rốn (P) dài 10 cm, khô, chân chỉ không đỏ, không rỉ dịch.

Sonde tiểu ra 2000 ml/24h dịch hồng nhạt, ống dẫn lưu ra ít dịch hồng.

Bụng mềm.

3. Khám tim:

Mỏm tim liên sườn V, đường trung đòn trái

Không rung miu

Harzer (-)

T1, T2 đều rõ, tần số 80 lần/phút

Không âm thổi

4.  Khám phổi:

Lồng ngực cân đối không co kéo cơ hô hấp phụ

Rung thanh đều hai bên

Phổi trong, rì rào phế nang êm dịu hai phế trường

Phổi không rale

5.  Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý.

XI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nữ, 31 tuổi vào viện vì đau vùng hông (P), được chẩn đoán sỏi niệu quản (P) đoạn chậu, chỉ định mổ chương trình với phương pháp nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản chuyển mổ hở. Hôm nay hậu phẫu ngày thứ hai ghi nhận

Sinh niệu ổn, đau vết mổ khi cử động

Vết mổ khô

ODL ra ít dịch hồng

Sonde tiểu ra 2000 ml dịch hồng nhạt

XII. KẾT LUẬN:

Hậu phẫu ngày thứ hai, sau mổ hở lấy sỏi niệu quản (P) đoạn chậu diễn tiến bình thường

XIII. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO:

+ Thuốc:

Kháng sinh đủ 7 ngày

Giảm đau đến khi bệnh nhân hết đau

+ Chăm sóc và dinh dưỡng:

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn mỗi ngày

Rửa và thay băng vết mổ mỗi ngày

Rút ODL và Sonde tiểu ngày thứ ba

Cắt chỉ vết mổ sau 7 ngày

Cho bệnh nhân uống nhiều nước sau khi ngưng dịch truyền (2,5 – 3 lít/ ngày)

 XIV. TIÊN LƯỢNG:

+ Gần: tốt, bệnh nhân được lấy hết sỏi, diễn tiến hậu phẫu bình thường, chưa ghi nhận biến chứng.

+ Xa:

Sỏi tái phát

Nhiễm trùng ống JJ

XV. DỰ PHÒNG:

Sau khi bệnh nhân về, uống 2,5 – 3 lít nước/ngày.                                                              

Soi bàng quang lấy stent JJ sau 2 tuần đến 1 tháng (tùy theo tình trạng lâm sàng)

Hạn chế ăn thức ăn chứa nhiều purin như: lòng heo, thực phẩm lên men, mắm, tôm khô.

XVI. NHẬN XÉT:

Nguyên nhân thất bại của phương pháp nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản đoạn chậu

Đây là phương pháp mới đươc áp dụng tại bệnh viện nên PTV chưa quen với giải phẫu vùng chậu trong phương pháp này

Phẫu trường hẹp, có nhiều mạch máu lớn  → khó bóc tách

Bóc tách ra phía trước nhiều quá đến tĩnh mạch sinh dục + tĩnh mạch sinh dục dãn to ở phụ nữ sinh con nhiều lần gây nhầm lẫn với niệu quản → bóc tách chảy máu.
CÂU HỎI

1.      Tại sao khi nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản, khi thấy niệu quản dãn to phải chuyển sang mổ hở ?

Answer: Dễ nhầm với hồi tràng. Nếu nghi ngờ thì chọc thử (bằng kim chọc dò tủy sống 27).

2.      pH nước tiểu của bệnh nhân là 5.5, điều kiện thuận lợi để hình thành sỏi uric, có cần làm kiềm hóa nước tiểu bệnh nhân không?

Answer: cần xem lại độ chính xác của labo.

3.      Sau đặt stent JJ có cần chụp X quang kiểm tra xem stent đã đúng vị trí hay không? Chụp thì chụp vào thời điểm nào là hợp lý?

Answer: Nên chụp, hậu phẫu 1-2.

4.      Theo dõi stent JJ như thế nào, điều kiện rút JJ?

Answer: Echo khi nào hết ứ nước thì rút (nếu JJ đúng chỗ và hoạt động).

5.      Những biến chứng khi đặt JJ như:nhiễm trùng, gập ống, tắc do sỏi bịt vào đầu ống có thường xảy ra không? Khi xảy ra thì xử trí như thế nào?

Answer: nội soi rút ra, nếu cần thì đặt lại JJ mới.