Nhận xét của Thầy: Good

BS. Nguyên

I.HÀNH CHÁNH :

-Họ tên: PHẠM VĂN TUYỂN 36 TUỔI NAM

-Nghề nghiệp: thợ hồ

-Địa chỉ: 9A-Vành Đai Phi Trường - An Hòa - Ninh Kiều - Cần Thơ

-Vào viện lúc: 8 giờ 30 phút ngày 08/01/2007

II.LÝ DO VÀO VIỆN: đau vùng hông lưng (P)

III.BỆNH SỬ:

1.Khởi phát và diễn tiến:

Cách nhập viện 15 ngày, bệnh nhân khai đau vùng hông lưng (P) âm ỉ, liên tục, có lúc đau quặn từng cơn, không sốt, tiểu khoảng 1000ml/24giờ, không gắt buốt, nước tiểu vàng trong, tự mua thuốc uống (không rõ loại) nhưng không giảm nên xin nhập viện.

2.Tiền sử:

-Bản thân: không mắc các bệnh lý tiểu đường, hen, tim mạch, lao, suy thận; chưa tiểu ra sỏi lần nào, không hút thuốc, không uống rượu, uống nước ít <1000 ml/24 giờ, kinh tế gia đình: nghèo.

-Gia đình: không mắc các bệnh lý di truyền.

3. Tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

M:80l/p, HA:110/60 mmHg, T:370C, NT:22l/p

Da niêm hồng, thể trạng trung bình, Bụng mềm, ấn đau vùng hông lưng (P).

Chạm thận (P) (+), cầu bàng quang (-).

Chẩn đoán lâm sàng: TD cơn đau quặn thận (P) nghĩ do sỏi thận (P).

4.Cận lâm sàng đề nghị và kết quả

-Chụp KUB: (chụp ngày 08/01/07 )

· Tiêu chuẩn phim đạt :

- Giới hạn trên: xương sườn 11, giới hạn dưới: bên dưới khớp mu.

- Cột sống không gù, vẹo.

- Tia vừa thấy được bóng thận và cơ thắt lưng.

· Đọc phim: sỏi cản quang KT 2 cm ở bể thận (P)

-Chụp UIV: (ngày 09/01/07 )

+ sau 5 phút: thận (T) và (P) còn bài tiết.

+ sau 10 phút: hình ảnh không đổi với thận (P) và thận (T), đài bể thận (P) dãn, niệu quản (T), (P) còn ngấm thuốc, niệu quản (P) dãn.

+ sau 30 phút: hình ảnh 2 thận không đổi, đài bể thận (P) dãn, niệu quản (P) đường kính > 5mm,bàng quang ngấm thuốc hình tròn đều.

Kết luận: 2 thận bài tiết bình thường.

Thận (P) dãn đài bể thận và niệu quản.

-Echo bụng: thận (P) có 1 cản âm KT 2 cm.

thận (T) bình thường.

-CTM: HC : 5.12 M/mm3 , Hct : 45.3%

BC : 6 200/mm3 , Neutrophil : 58.9%

-HHM: urê : 7.7 mmol/l , glucose : 4.6 mmol/l , creatinin : 111mmol/l

Na+ : 140 mmol/l , K+ : 4.1mmol/l.

-Tổng phân tích nước tiểu: trong giới hạn bình thường

Chẩn đoàn xác định: sỏi thận (P).

Bệnh nhân được chỉ định mổ chương trình lúc 13 giờ 45 phút ngày 12/01/07.(sau nhập viện 4 ngày).

5.Tường trình phẫu thuật:

Mê NKQ.

Cho bệnh nhân nằm nghiêng (T).

Mổ đường cổ điển hông lưng (P).

Bộc lộ thận (T), chủ mô còn tốt.

Bể thận trong xoang.

Mở bể thận làm Turner-Warwick, lấy ra 1 viên sỏi to KT 2 * 2.5 cm.

Bơm rửa thận.

Thông niệu quản xuống bàng quang tốt.

Khâu lại bể thận - nhu mô thận.

Bơm rửa - đặt dẫn lưu cạnh thận (P)

Khâu cân - cơ - da.

Chẩn đoán sau mổ:sỏi thận (P) trong xoang.

Thuốc sau mổ:

-Lactate Ringer 1000ml (TTM) XLg/p.

-Glucose 5% 1000ml (TTM) XLg/p.

-Fortaxim 1g *2 lọ (TM).

-Gentamycin 80 mg 1 ống *2 (TB).

-Panagesic 20 mg 1 ống *2 (TB).

6.Diễn tiến sau mổ:

Thời gian phẫu thuật kéo dài 1giờ 30 phút.

Sau mổ 30 phút: Bệnh nhân tỉnh, HA:120/70 mmHg, M:86 l/p.

Sau mổ 3 giờ: Bệnh nhân tỉnh, HA:120/60 mmHg, M:80 l/p,than đau vết mổ. Dẫn lưu cạnh thận ra 100 ml dịch đỏ sậm. Sonde tiểu ra 100 ml/3 giờ.

Sau mổ 5 giờ: HA:120/60 mmHg, M:80 l/p, bệnh nhân than đau vết mổ. Dẫn lưu cạnh thận ra khoảng 200 ml dịch hồng. Sonde tiểu ra 500 ml/ 5 giờ.

N1-2:Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

Bụng mềm, vết mổ khô

Dẫn lưu cạnh thận (P) ra khoảng 1000 ml dịch hồng.

Sonde tiểu ra khoảng 1200 ml/16 giờ

Trung tiện (-).

N3: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

Bụng chướng, vết mổ khô

Dẫn lưu cạnh thận (P) ra khoảng 700 ml dịch hồng.

Sonde tiểu ra khoảng 1700 ml/24giờ

Trung tiện (-).

Echo bụng: thận (P) ứ nước độ 1

Được đặt sonde hậu môn, sonde dạ dày.

N4: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

Bụng mềm, vết mổ khô

Dẫn lưu cạnh thận (P) ra khoảng 400 ml dịch hồng.

Sonde tiểu ra khoảng 2000 ml/24 giờ, vàng trong

Trung tiện (+).

III.KHÁM LÂM SÀNG:7 giờ ngày 16/01/07 (HP ngày 5)

1.Tổng trạng:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

M:80l/p, HA:110/60 mmHg, T:370C, NT:22l/p

Da niêm hồng, thể trạng trung bình.

2.Khám bụng:

Bụng không chướng, di động theo nhịp thở.

Đường mổ vùng hông lưng (P) khoảng 10 cm khô, chưa cắt chỉ, chân chỉ không đỏ. Chân chỉ chổ ODL khô.

Dẫn lưu cạnh thận (P) ra khoảng 400 ml dịch hồng.

Sonde tiểu ra khoảng 2000 ml/24 giờ, vàng trong

Bụng mềm, ấn không đau.

3.Khám ngực:

Lồng ngực cân đối.

Mỏm tim ở liên sườn IV đường trung đòn (T).

Tim đều, rõ, không âm thổi.

Phổi trong, không rale.

Các cơ quan khác sơ chưa phát hiện bất thường.

IV.TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nam, 36 tuổi, hậu phẫu sỏi thận (P) ngày 5 (Turner-warwick). Hiện tại: Sinh hiệu ổn, Bụng mềm, vết mổ khô. Dẫn lưu cạnh thận (P) ra khoảng 400 ml dịch hồng, sonde tiểu ra khoảng 2000 ml/24 giờ,vàng trong.

KL: hậu phẫu ngày 5 sau mở bể thận làm Tuner-warwick lấy sỏi diễn tiến tốt.

V.HƯỚNG XỬ TRÍ TIẾP THEO:

-Rút ống dẫn lưu cạnh thận (P).

-Rút sonde tiểu.

-Tiếp tục kháng sinh đủ 5 ngày, rồi đổi KS uống đủ 2 tuần.

-Dinh dưỡng: ăn cháo, súp.

-Tránh xoay trở mạnh.

VI.TIÊN LƯỢNG, DỰ PHÒNG:

-Tiên lượng:

+ Gần: khá vì hiện tại bệnh ổn,chưa phát hiện biến chứng sau mổ.

+ Xa: trung bình vì sỏi thận nằm trong xoang sau mổ phải theo dõi sát mỗi ngày tránh biến chứng chảy máu và có khả năng tái phát sỏi. Trên bệnh nhân này, nếu dự phòng đủ, tỉ lệ tái phát là 10%, nếu không đủ thì có 50% khả năng tái phát sỏi.

-Dự phòng:

+ thường xuyên kiểm ra sức khỏe định kì.

+ uống nhiều nước khoảng 2000ml/ngày để dự phòng sỏi tái phát.

VII.NHẬN XÉT:

-Trên bệnh nhân này phát hiện sỏi ở bể thận (P).Đây là loại sỏi dễ gây tắc và biến chứng nhiều nhất nhưng BS siêu âm trả lời rất sơ sài, không cho biết độ chướng nước của thận, độ dày mỏng của chủ mô thận giúp tiên lượng cuộc mổ.

-Trên bệnh nhân này,lâm sàng bệnh nhân không sốt, xét nghiệm công thức máu: bạch cầu không tăng, xét nghiệm nước tiểu bình thường nên không nghĩ đến viêm thận mủ. Theo em chỉ cần cho kháng sinh dự phòng trước mổ là đủ, không cần cho kháng sinh điều trị.

Comments:

- Your case is good.

- Gentamycine: IV, bolus (knock-out mechanism).

*Câu hỏi:

1.Bệnh nhân này có chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng siêu âm (ESWL) và cũng có chỉ định tán sỏi qua da.Vậy phương pháp nào tốt nhất cho bệnh nhân này?

- Only PNL or open surgery, ESWL needs 3 to 4 times and steinstrasse.

2.Bệnh nhân này, tiêu chuẩn RBC em tính được là B2, C0. Thưa thầy,làm sao để tính R. Tiêu chuẩn này có ý nghĩa gì?

- It is not staghorn kidney stone. (R: resistance, R1: blur, low opaque; R2: opaque; R3: strong opaque. B: bassinet, B1: extrasinus pyelus; B2: intrasinus pyelus, B3: at least one operation done before. Calyx: C1: stone full of one calyx, C2: stone full 2 calyxes, C3: stone full of 3 calyxes).

3.UIV có thể thấy bể thận trong xoang không? Yeah, sure.