I. HÀNH CHÁNH:
_ Họ và tên: NGUYỄN THỊ TÁM, nữ, 58 tuổi
_ Nghề nghiệp: nội trợ
_ Địa chỉ: Long Tuyền_ Bình Thủy_ Cần Thơ
_ Ngày giờ vào viện: lúc 08 giờ ngày 20 tháng 05 năm 2008.
II. LÝ DO VÀO VIỆN: đau vùng hông lưng (P)
III. BỆNH SỬ:
1. Quá trình khởi phát đến lúc nhập viện:
Bệnh cách nhập viện khoảng 6 tháng, bệnh nhân đau vùng hông lưng (P) quặn từng cơn trên nền âm ỉ, lan dọc xuống vùng hố chậu (P), không giảm đau khi thay đổi tư thế và tăng lên khi làm việc nặng. Trong thời gian này, bệnh nhân không đi khám hay điều trị gì. Gần đây khoảng 3 ngày, bệnh nhân đau ngày càng tăng nên đến khám bác sĩ tư siêu âm thấy sỏi niệu quản (P) được khuyên nhập viện Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ (BV 30-4 cũ).
2. Tiền sử:
_ Bản thân:
+ Tăng HA # 10 năm, HA max 150/100 mmHg, điều trị liên tục.
+ Không có bệnh lý ngoại khoa trước đây.
+ Thói quen uống nước ít (khoảng 800 ml/ngày).
_ Gia đình:
+ Không ai mắc bệnh tương tự và bệnh lý khác.
3. Tình trạng lúc nhập viện:
_ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
_ Thể trạng trung bình
_ Da niêm hồng
_ DHST M 82 l/p, HA 110/70 mmHg, NĐ 37,5°C, NT 20 l/p
_ Đau nhiều vùng hông lưng (P), tiểu không gắt, không buốt.
_ Bụng mềm, ấn đau điểm sườn lưng và điểm sườn cột sống (P), chạm thận (-), rung thận (P) đau.
_ Tim đều, rõ.
_ Phổi trong.
Chẩn đoán lâm sàng: Sỏi niệu quản (P).
4. Cận lâm sàng:
_ Siêu âm bụng tổng quát:

+ Bụng không dịch.
+ Gan không to, chủ mô sáng giảm âm vùng thấp, bờ đều
+ Lách, tụy bình thường
+ Bàng quang không sỏi
+ Thận (P) không sỏi, ứ nước độ II, niệu quản dãn đường kính 9 mm, đoạn chậu có 1 cản âm ECHO dày có bóng lưng kích thước 8 mm.
+ Thận (T) bình thường.
Kết luận: Sỏi niệu quản (P) đoạn chậu gây ứ nước thận (P) độ II. Gan nhiễm mỡ
_ KUB : Sỏi 1/3 dưới niệu quản (P)

_ UIV : Sỏi niệu quản (P) đoạn cuối
Dãn đài bể thận (P)
Không thấy hiện hình niệu quản (P)

_ X-quang tim phổi: calci quai động mạch chủ

_ ECG: nhịp xoang 65 l/p
_ CTM: bt, TC 202 K/mm3
_ SHM: bt, K+ 3,9 mmol/l
_ TPTNT:
+ Tỉ trọng 1,005
+ pH 8
+ BC 75 TB
+ Các thành phần khác (-)
* Chẩn đoán xác định: Sỏi 1/3 dưới niệu quản (P)
* Bệnh nhân được chỉ định mổ chương trình lúc 08 giờ ngày 23/05/2008, với phương pháp Laparo.
BIỆN LUẬN TRƯỚC CAN THIỆP:
_ Sỏi 1/3 dưới niệu quản, kích thước 8 mm thì Endo là lựa chọn tốt nhất trên bệnh nhân này, nhưng vì bệnh viện chưa có Endo nên dùng phương pháp Laparo.
_ Tuy nhiên, Laparo trường hợp này khó nên cần chụp KUB ngay trước mổ vì có thể bệnh nhân đã tiểu ra mà không biết hoặc sỏi chạy lên thận. Do đó, cần giải thích với bệnh nhân khả năng mổ hở cao.
5. Tường trình phẫu thuật: PTV BS. Nguyên, BS. Khoa, BS. Duy.
_ Bệnh nửa nghiêng (P) 450.
_ Vào bụng 3 trocar: 1 trocar 10 mm ở đầu đường Gibson (P), 1 trocar 10 mm ở cuối đường Gibson (P), 1 trocar trên cơ thẳng bụng dưới mào chậu.
_ Bóc tách bộc lộ niệu quản (P), đoạn dưới động mạch chậu (P) dãn to, bóc tách xuống đến sát bàng quang không thấy sỏi.
_ Rạch niệu quản (P) đoạn dãn khoảng 1,5 cm, dùng ống thám sát thấy niệu quản nội thành tắc không đẩy ống xuống được.
_ Quyết định mổ mở.
_ Bóc tách niệu quản nội thành, sau khi cắt cột động mạch tử cung (P), bộc lộ đoạn nội thành thám sát bàng quang. Rạch 1 cm, dùng kẹp đưa xuống dưới kéo sỏi lên 1x0,8 cm, cứng, dính chặt niệu quản (P).
_ Thông xuống bàng quang tốt, lưu ống Nelaton 10F, lưu thông niệu quản (P) khấu lại 2 chỗ niệu quản đã rạch bằng Vicryl 3.0 mũi rời.
_ Dẫn lưu cạnh niệu quản (P).
_ Khâu cơ, cân, da.
_ Cố định ống dẫn lưu.
* Chẩn đoán sau mổ: Sỏi nội thành (P)
* Thuốc sau mổ:
_ Lactate Ringer 500 ml 1 chai x 2 (TTM) XL g/p
_ Glucose 10% 500 ml 1 chai (TTM) XL g/p
_ Ceftiolo 1g 1 lọ x 2 (TMC)
_ Morphin l0 mg 1/2 ống x 2 (TDD)
6. Diễn tiến hậu phẫu:
_ Sau mổ:
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
+ 2 giờ sau mổ bệnh nhân cử động được 2 chân.
+ DHST ổn
+ Đau nhẹ vết mổ
+ Nước tiểu màu hồng nhạt, khoảng 800 ml
+ Dẫn lưu cạnh niệu quản (P) ra ít dịch hồng.
_ Hậu phẫu 24 giờ:
+ Bệnh tỉnh
+ Ăn uống, vận động bình thường
+ Đau nhẹ vết mổ
+ Sonde tiểu khoảng 1200 ml, màu hồng nhạt
+ Dẫn lưu cạnh niệu quản (P) khoảng 100 ml, màu hồng.
IV. KHÁM LÂM SÀNG: lúc 08 giờ ngày 24 tháng 05 năm 2008 ( HP giờ thứ 24)
1. Tổng quát:
_ Tỉnh, tiếp xúc tốt.
_ Da niêm hồng
_ Thể trạng trung bình
_ DHST M 80 l/p, HA 110/70 mmHg, NĐ 37°C, NT 20 l/p
_ Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
2. Khám bụng:
_ Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, vết mổ khô, không rỉ dịch
_ Nhu động ruột 10 l/p
_ Gõ bụng trong
_ Bụng mềm, gan lách sờ không chạm
_ Sond tiểu khoảng 1200 ml/24 giờ, màu hồng nhạt.
_ Dẫn lưu cạnh niệu quản (P) khoảng 100 ml, màu hồng.
3. Khám ngực:
_ Tim đều, rõ, tần số 80 l/p, không âm thổi.
_ Phồi trong không rales.
4. Khám các cơ quan khác: không ghi nhận bệnh lý.
V. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ, 32 tuổi hậu phẫu giờ thứ 24 Laparo lấy sỏi chuyển mổ mở sỏi nq nội thành (P).
_ Sinh hiệu ổn.
_ Sonde tiểu 1200 ml, màu hồng nhạt
_ Dẫn lưu cạnh niệu quản (P) 100 ml, dịch hồng
_ Vết mổ khô, không rỉ dịch
_ Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.
Kết luận: Hậu phẫu giờ thứ 24 ổn định sau mổ mở lấy sỏi
VI. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO:
1. Thuốc:
_ Kháng sinh: tiếp tục dùng đủ 7 ngày, chuyển sang dạng uống từ ngày thứ 3.
_ Giảm đau: đường uống 1-3 ngày.
2. Dinh dưỡng và chăm sóc:
_ Chế độ ăn đủ chất dinh dưỡng, giàu đạm, vitamin: thịt, cá, rau và trái cây, nhằm mau lành vết thương, tăng cường đề kháng, chống táo bón.
_ Uống nhiều nước 2,5-3 lít/ngày.
_ Giữ vệ sinh cá nhân, xoay trở chống loét.
_ Theo dõi sonde tiểu, ống dẫn lưu cạnh niệu quản mỗi ngày về số lượng, tính chất dịch, rút sonde tiểu ngày thứ 3, xem xét xuất viện.
_ Thường xuyên tái khám sau xuất viện.
VII. TIÊN LƯỢNG:
1. Gần: tốt vì hiện tại bn ổn, không có nhiễm trùng, không có bchứng sau mổ.
2. Xa: ở bệnh nhân này với thói quen uống nước ít nên có khả năng tái phát sỏi.
VIII. DỰ PHÒNG:
_ Theo dõi sát và xử trí kịp thời các biến chứng: chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng tiểu,…Chú ý trào ngược BQ-NQ P sau mổ.
_ Uống nhiều nước 2,5-3 lít/ngày.
_ Khám sức khỏe định kỳ.
IX. NHẬN XÉT:
_ Vì không chụp KUB trước mổ cho nên ptv không biết là sỏi xuống sát bàng quang. Mà sỏi nội thành thì chống chỉ định làm Laparo.
_ Dẫu sao, case này thất bại là do lỗi lầm hoàn toàn ở phẫu thuật viên.