BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU
I- Họ tên : LÊ VĂN VÕ, 49 tuổi, nam, làm mướn.- Địa chỉ: Thuận Hưng – Thốt Nốt – TP Cần Thơ.- Ngày vào viện: 10h30’ ngày 13.07.2009. Vì Đau hông lưng (P).

II. Bệnh sử: Cách nhập viện khoảng 1 năm, bệnh nhân đau vùng hông lưng (P), đau âm ỉ liên tục, nhiều về đêm, tăng lên khi làm việc nặng, đến bệnh viện Thốt Nốt khám và siêu âm phát hiện sỏi thận (P), bệnh nhân tự mua thuốc uống đau có giảm ít. Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đau hông lưng (P) nhiều hơn, kèm theo tiểu buốt, nước tiểu khoảng 500 ml/24h, màu vàng sậm. Bệnh nhân đến khám và được nhập viện ĐKTP Cần Thơ. - Thói quen uống khoảng 1,5 – 2 lít nước / 24 giờ.- Gia đình: không ai mắc sỏi niệu.

III.Tình trạng lúc nhập viện:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

- DHST: M 80 lần/phút; To:37oC; HA 120/80 mmHg; BMI 19. ASA 1.

- Chạm thận (-). Bập bềnh thận (-). Các điểm niệu quản trên và giữa không đau.

Chẩn đoán lâm sàng: Sỏi thận (P).

Siêu âm bụng:

- Thận (T) không sỏi, không ứ nước.

- Thận (P) ứ nước độ I, bể thận có 1 cản âm echo dày có bóng lưng kích thước 20 mm x 8 mm.Kết luận: Sỏi bể thận (P). òKUB: Sỏi cản quang bể thận (P) kích thước 20 mm x 15 mm.

òUIV:( - ) 

XN Nước tiểu: Tỉ trọng: 1,020 pH: 6,5 BC: 75 TB HC: (-)òCác xét nghiệm khác: trong giới hạn bình thường.

IV. Chẩn đoán xác định: Sỏi bể thận (P).

Biện luận trước mổ:

ôVấn đề của bệnh nhân này:- Sỏi bể thận kích thước 2,0 cm x 1,5 cm; thận (P) ứ nước độ I. ¨ Điều trị phẫu thuật: có 4 phương pháp can thiệp.

PP1: Tán sỏi ngoài cơ thể(ESWL): nội soi đặt JJ rồi ESWL 1 hoặc 2 lần.

PP2: PCNL lấy sỏi + đặt thông Foley đến bể thận để lưu trong 3-5j.

PP3: Laparo lấy sỏi + Đặt JJ.

PP4: Mổ mở lấy sỏi: Với điều kiện hiện tại của BVĐKTPCT hiện nay thì phương pháp phù hợp cho bệnh nhân này là Laparo lấy sỏi+ Đặt JJ. Bệnh nhân đã dược phẫu thuật theo PP3 lúc 8 giờ 30 phút ngày 16.07.2009.

óTường trình phẫu thuật: - Mê nội khí quản. - Bệnh nhân nằm nghiêng (T). - Vào hông lưng bằng 3 trocar không dùng ngón tay gant. - Bộc lộ nội xoang, ngay khúc nối có một mạch máu nằm vắt ngang. - Đốt cắt mm, rạch bể thận, lấy sỏi to. - Đặt JJ, khâu bể thận. - Đặt ODL - Đóng 3 lỗ trocar.

V. Khám lâm sàng: lúc 7giờ00 ngày 17.07.200 ( hậu phẫu ngày thứ 1 ):- DHST: M = 78l/p; To = 37oC; HA = 120/80 mmHg.- Bụng cân đối, tham gia đều theo nhịp thở.- Vết khâu 3 lổ trocar khô, chân chỉ không đỏ.- ODL ra ít dịch hồng.

VI. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 49 tuổi, vào viện vì đau hông lưng (P), được chẩn đoán sỏi bể thận (P), đã được phẫu thuật nội soi lấy sỏi, hậu phẫu ngày thứ 1 khám ghi nhận: - Bệnh nhân tỉnh, không sốt. - Vết mổ khô, đau ít. - Ống dẫn lưu ra ít dịch hồng. -Bụng mền.Kết luận: Hậu phẫu ngày thứ 1 sau nội soi lấy sỏi bể thận (P) diễn tiến ổn định.

VII. Hướng điều trị tiếp: 1. Thuốc: - Tiếp tục sử dụng kháng sinh: Ceftriaxon 1 gr 1lọ x 2 lần TMC. - Giảm đau: Nisidol 2ml 1ống x 2 lần TB. 2. Dinh dưỡng: - Cho bệnh nhân ăn sớm từ ngày thứ nhất sau mổ, ăn từ loãng đến đặc. - Uống nhiều nước 1,5 – 2 lít / 24h. 3. Chăm sóc: - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn mỗi ngày. - Rút ống dẫn lưu và chăm sóc vết mổ.

VIII. Tiên lượng:

1. Gần: tốt vì bệnh nhân trẻ tuổi, chưa có biến chứng suy thận, chưa thấy dấu hiệu xì dò, hiện tại ổn.

2. Xa: sỏi ở gần khúc nối bể thận – niệu quản nên có thể bị hẹp khúc nối.

IX. Dự phòng:- Uống nhiều nước > 2 lít / 24h.- Theo dõi qua siêu âm 1- 2 lần / năm.

CÂU HỎI: Thầy cho em hỏi:

1. Bệnh nhân này khi chụp UIV, có nghi ngờ có hình ảnh bất thường ở vị trí khúc nối bể thận-niệu quản(xem trên phim UIV vi trí mũi tên đỏ). Trong trường hợp này mình có nên cho bệnh chụp thêm MSCT khảo sát trước khi phẩu thuật không Thầy?Trả lời: Đa số các sỏi kẹt khúc nối đều có bất thường giải phẫu, nên làm MSCT hệ thống, nhất là khi quyết định làm laparo.

2. Kích thước viên sỏi đo trên siêu âm và dùng thước đo trên KUB thì cái nào là chính xác hơn. Nếu dùng thước đo kích thước sỏi ở phim KUB của BV ĐKTPCT thì so với kích thước thật của viên sỏi trong người bệnh nhân có giống nhau không? Hay là phải nhân với tỷ lệ là bao nhiêu để đạt được kích thước thật của viên sỏi. Kích thước của sỏi trong bài lý thuyết của Thầy( Điều trị sỏi niệu ) là lấy kích thước của siêu âm hay KUB?Trả lời: kích thước thật của viên sỏi nên dựa vào siêu âm (có kinh nghiệm), vì KUB hay MSCT đa số đều to hơn kích thước thật của viên sỏi.

3. Đối với sỏi bể thận có kích thước khoảng 20mm thì 3 phương pháp( ESWL, PCNL, Laparo), thì phương pháp nào là lựa chọn tốt nhất và phương pháp nào là lựa chọn thứ 2 trong trường hợp bệnh nhân này?. Nhờ Thầy giải thích dùm em.Trả lời: nếu nhân than bn tốt thì ESWL là tốt nhất (nên cân nhắc đặt JJ trước, nếu không thì bn phải ở thật gần bs và bv có thể nội soi niệu quản cấp cứu).