BỆNH ÁN NGOẠI TIẾT NIỆU

NHẬN XÉT CỦA THẦY : Your shortcoming is good for all of us

BS. Nguyên

I. PHẦN HÀNH CHÁNH:

- Họ và tên: NGUYỄN THÀNH CHIÊU Giới: Nam Tuổi: 78

- Nghề nghiệp: hết tuổi lao động.

- Địa chỉ: ấp Mỹ Phước, xã Mỹ Hòa, huyện Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long.

-Vào viện lúc: 8 giờ, ngày 2/5/2007 .

II. PHẦN CHUYÊN MÔN:

1. Lý do vào viện: Tiểu gắt + tiểu khó.

2. Bệnh sử:

Bệnh nhân khai, cách nhập viện # 12 ngày, bệnh nhân tiểu đau, tiểu khó, tiểu lắt nhắt nhiều lần ( # 15 lần/ngày), nước tiểu vàng không máu. Bệnh có mua thuốc uống (thuốc không rõ loại) nhưng bệnh không giảm nên nhập viện Bệnh viện Bình Minh sau đó chuyển đến Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ được phát hiện sỏi bàng quang + bướu nhỏ TLT qua siêu âm bụng và nội soi bàng quang. Ở đây, BN được đặt sonde tiểu, hẹn ngày 2/5/07 nhập viện phẫu thuật.

3.Tiền sử:

a. Bản thân:

- Tiểu sỏi 1 lần vào năm 1973.

- Phát hiện sỏi bàng quang # 10 năm nay, có điều trị nhiều nơi, uống nhiều loại thuốc nam nhưng bệnh nhân vẫn thường hay bị tiểu đau, tiểu khó.

- Không mắc các bệnh lý nội khoa: tiểu đường, suy thận, tim mạch…

- Kinh tế gia đình: trung bình.

b. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.

4. Tình trạng lúc nhập viện:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được.

- Thể trạng gầy.

- Da niêm hồng.

- DHST: M: 100 lần/phút. HA: 100/60 mm

T o : 37 o C NT: 22 lần/ phút.

- Không phù, cầu bàng quang ( - ).

- Bụng mềm, không sẹo mổ cũ, di động đều theo nhịp thở.

- Thăm trực tràng: tiền liệt tuyến to 3cm x 4 cm, mềm, rãnh mờ. Rút gant không dính máu.

5.Chẩn đoán lâm sàng: Sỏi bàng quang.

6. Đề nghị cận lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng đã có:

a. KUB:

Phim KUB

Ø Kết luận : hình ảnh sỏi bàng quang ( kích thước 3 cm x 4 cm).

b. Siêu âm bụng:

· Ngày 2/5/2007

- Bụng không dịch.

- Gan, lách, mật, tụy bình thường.

- 2 thận không sỏi.

- Lòng bàng quang có 1 cản âm to kích

thước 4.9 cm x 3.9 cm.

- Tiền liệt tuyến không to.

Ø Kết luận: viêm bàng quang do sỏi

to bàng quang.

· Ngày 5/5/07 : ( kiểm tra)

- Vùng hố chậu phải chưa thấy bất thường.

- Bụng không dịch.

- Gan, lách, mật, tụy, 2 thận bình thường.

- Bàng quang không có nước tiểu.

c. Nội soi:

- Đặt máy nội soi dễ.

- Niệu đạo bình thường.

- Tiền liệt tuyến to nhẹ # 15 gram.

- Bàng quang có 1 viên sỏi to chiếm hết lòng bàng quang, ống soi không vào được bàng quang.

Ø Kết luận : sỏi to bàng quang + bướu nhỏ TLT # 15 gram.

d.Công thức máu:( ngày 2/5/07)

- HC: 5.03 triệu/mm 3

- Hct: 40.8 %.

- BC: 9.800/mm 3

+Neutrophil: 75.7 %

+Lympho: 17.6 %

+Mono: 6.7 %

- TC: 165.000/mm 3

e. Hóa học máu: ( ngày 18/4/2007 )

- Urê: 4.9 mmol/l

- Creatinin: 104 µmol/l

- Glucose: 5.3 mmol/l

- Na + : 142 mmol/l

- K + : 4.5 mmol/l

- Ca 2+ : 2.6 mmol/l

f. Tổng phân tích nước tiểu: ( ngày 13/4/2007 )

- Tỉ trọng: 1,020. PH: 5. BC: ( - ). HC: 80 TB Urobilinogen: 0.1mg/dl

- Nitrit: 0.05 mg/dl Protein: 15 mg/dl Glucose: (-)

g. Xquang tim phổi thẳng: bình thường.

h. ECG: nhịp xoang tần số 100 lần/phút.

i. Axion test: (-); HbSAg (-)

7. Chẩn đoán xác định: Sỏi bàng quang + bướu nhỏ TLT.

Bệnh nhân được chỉ định mổ phiên vào lúc 10h15phút, ngày 4/5/2007 sau nhập viện 2 ngày với phương pháp mở bàng quang lấy sỏi + mở bàng quang ra da.

8. Tường trình phẫu thuật:

- Chẩn đoán trước mổ: sỏi bàng quang.

- Chẩn đoán sau mổ: sỏi bàng quang.

- PPPT: mở bàng quang lấy sỏi + mở bàng quang ra da.

- PPVC: tê tủy sống.

Ø Tường trình:

- Tê tủy sống.

- Bệnh nhân nằm ngửa.

- Mổ đường giữa dưới rốn.

- Bàng quang viêm dày.

- Mổ bàng quang lấy 1 viên sỏi to 4 cm x 3 cm.

- Bơm rửa bàng quang sạch.

- Kiểm tra không chảy máu.

- Khâu bàng quang bằng Vicryl 1.0.

- Mở bàng quang ra da bằng Foley 20F.

- Đóng vết mổ từng lớp, dẫn lưu Penrose.

Ø Thuốc sau mổ:

- Natri clorua 9 % 0 1000 ml 1 chai TTM XL giọt/phút.

- Glucose 5% 1000 ml 1 chai TTM XL giọt/phút.

- Pergalgan 1g 1 chai x 2 TTM 140 giọt/phút/8h

- Sulbacin 1,5g 1 lọ x 2 TMC/8h

9. Diễn tiến sau mổ:

- Da niêm hồng.

- Than đau bụng, ấn đau hố chậu phải.

- DHST: M: 100 lần/phút. T o : 37 o C HA: 100/60 mmHg NT: 20 l/phút.

- Vết mổ rỉ dịch đỏ thấm ướt băng.

- Chân ống Foley khô.

- Tiểu qua sonde # 250ml/3h.

- Thuốc: Pacimol 0.3g 1A (TB)

Ø Diễn tiến hậu phẫu:

· Hậu phẫu ngày thứ 1:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được.

- Da niêm hồng, sinh hiệu ổn.

- Than đau nhẹ vết mổ.

- Vết mổ khô, rỉ ít dịch hồng thấm băng, chân chỉ không đỏ.

- Chưa trung tiện.

- Sonde tiểu ra # 1500ml/24h, nước tiểu màu hồng nhạt.

- ODL ra # 500 ml/24h dịch hồng nhạt, chân ống khô.

· Hậu phẫu ngày thứ 2:

- Da niêm hồng, sinh hiệu ổn.

- Vết mổ khô tốt, không rỉ dịch, còn đau nhẹ.

- Trung tiện được.

- Tiểu qua sonde # 1200ml/24h, nước tiểu vàng trong.

- ODL ra # 500 ml/24h.

- Ăn không ngon, khó ngủ.

· Hậu phẫu ngày thứ 3:

- Bệnh tỉnh, da niêm hồng.

- Sinh hiệu ổn.

- Than đau lâm râm vùng hạ vị dọc theo vết mổ.

- Vết mổ khô tốt, không rỉ dịch.

- ODL ra # 600ml/24h vàng trong.

- Sonde tiểu ra # 1500 ml/24h, nước tiểu vàng trong.

- Đi tiêu khó.

- Ăn uống không ngon miệng, đêm khó ngủ.

à Rút sonde tiểu.

III. KHÁM LÂM SÀNG : lúc 7 giờ 30 phút, ngày 7/5/2007 , hậu phẫu ngày thứ 3.

1. Khám tổng quát:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

- Thể trạng gầy.

- Da niêm hồng.

- DHST: M: 86 lần/phút. HA: 110/60 mmHg.

T o : 37 o C NT: 20 lần/phút.

- Tuyến giáp không to.

- Hạch ngoại vi sờ không chạm.

2. Khám bụng:

- Bụng thon đều, di động đều theo nhịp thở.

- Vết mổ đường giữa, dưới rốn dài # 7cm khô, không rỉ dịch, chân chỉ khô.

- Nhu động ruột 10 lần/phút.

- Gõ trong.

- Bụng mềm, ấn đau nhẹ dọc vết mổ, gan lách sờ không chạm.

3. Khám tuần hoàn:

Ø Khám tim:

- Mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn (T).

- Không rung miu.

- Tim đều, T 1 , T 2 rõ tần số 86 lần/phút.

- Không âm thổi bệnh lý.

Ø Khám mạch:

Các ĐM quay, ĐM khuỷu, ĐM mu chân, ĐM khoeo rõ, hơi xơ cứng, đều 2 bên.

4. Khám hô hấp:

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, các khoảng gian sườn không giãn rộng.

- Rung thanh đều 2 bên.

- Phổi trong.

- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rales.

5. Khám thần kinh:

- Không dấu hiệu thần kinh khu trú.

- Dấu hiệu màng não(-).

6. Khám thận, tiết niệu, sinh dục:

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).

- Ấn các điểm niệu quản trên giữa 2 bên không đau.

7. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý.

IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nam 78 tuổi, hậu phẫu ngày thứ 3 của mở bàng quang lấy sỏi + mở bàng quang ra da. Ổn, ăn uống không ngon miệng, ngủ khó.

Ø Kết luận:

Hậu phẫu ngày thứ 3: mở bàng quang lấy sỏi kết hợp mở bàng quang ra da diễn tiến bình thường.

V. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO:

· Thuốc:

Bệnh ổn, chuyển sang kháng sinh uống đủ 7-10 ngày.

Bệnh nhân còn đau, tiếp tục cho giảm đau: Effralgan 0.5g.

· Chế độ dinh dưỡng, chăm sóc:

ü Ăn uống giàu chất đạm giúp mau lành vết mổ, ăn nhiều rau xanh, trái cây nhằm cung cấp nhiều vitamin giúp mau lành vết thương, tăng sức đề kháng, chống táo bón.

ü Tránh ăn thức ăn giàu chất canxi như: trứng, tôm, cua, sò, ốc…

ü Uống nhiều nước khoảng 2.5l đến 3 lít mỗi ngày nhằm tránh cô đặc nước tiểu sẽ dễ tạo sỏi.

ü Không nên ăn mặn, dùng các chất kích thích như: càphê, trà..

ü Giữ vệ sinh đường tiểu, không nên nhịn tiểu.

ü Giữ vệ sinh cá nhân, xoay trở chống loét.

· Hiện tại, bệnh ổn đề nghị xuất viện vào ngày hôm nay.

ü Hẹn tái khám khi có đau vết mổ nhiều, có sốt, nhiễm trùng vết mổ, bụng hơi chướng, tiểu gắt, tiểu khó …..

ü Cắt chỉ đủ 7 ngày sau mổ tại trạm y tế địa phương.

VI. TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG:

1. Tiên lượng:

Ø Gần: khá vì:

- Hiện tại bệnh ổn, không xuất hiện các biến chứng sau mổ.

- Chưa có dấu hiệu nhiễm trùng niệu.

- Phẫu thuật viên có kinh nghiệm.

Ø Xa: trung bình vì:

- Bệnh 78 tuổi, thể trạng gầy.

- Bướu TLT chưa được giải quyết .

- Mổ hở sẽ có nguy cơ tắc ruột sau mổ.

2. Dự phòng:

· Sỏi tái phát:

- Nếu có nhiễm trùng niệu phải điều trị tốt vì nhiễm trùng niệu sẽ làm thay đổi PH nước tiểu, tạo điều kiện cho sỏi tái phát.

- Uống nhiều nước khoảng 2.5l đến 3 lít mỗi ngày nhằm tránh cô đặc nước tiểu sẽ dễ tạo sỏi.

- Tránh ăn thức ăn giàu chất canxi như: trứng, tôm, cua, sò, ốc…và các thức ăn chứa nhiều acid oxalique như: rau muống, caphê, chocolate…

- Giữ vệ sinh đường tiểu, không nên nhịn tiểu.

- Các chất chống lại sự hình thành sỏi: vitamin B6 chống sự tạo sỏi oxalate ( gạo rang lọc lấy nước uống hang ngày), thuốc lợi tiểu thiazide giúp tái hấp thu canxi qua ống thận.

· Thường xuyên kiểm tra sức khỏe 1 lần/ 1 tháng.

· Khi có bệnh phải đến khám bác sĩ ngay.

· Uống thuốc theo sự hướng dẫn của bác sĩ.

· Ăn uống dinh dưỡng, không nên ăn mặn, không dung các chất kích thích như: càphê, trà…

VII. NHẬN XÉT:

ü Bệnh nhân đã phát hiện sỏi BQ # 10 năm nay, có tiền sử tiểu sỏi, thường hay bị tiểu khó, tiểu gắt mà không đến khám ở tuyến chuyên khoa, điều trị lung tung nhiều nơi trong thời gian dài cho thấy ý thức chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của bệnh nhân còn rất hạn chế.

ü Bệnh cảnh rõ ràng, sự hổ trợ tốt của cận lâm sàng nên việc chẩn đoán chính xác bệnh là điều không khó khăn.

ü Chọn phương pháp: mở bàng quang ra da kết hợp lấy sỏi trên bệnh nhân này là hoàn toàn hợp lý, không có phương pháp nào khác để lựa chọn.

ü Tuy nhiên, chưa giải quyết bướu TLT nên sẽ có nguy cơ tái phát sỏi và tình trạng bệnh tương tự về sau khi bướu TLT ngày càng to dần.

ü Bệnh nhân lớn tuổi, thể trạng gầy, ít vận động, đi lại nên rất dễ bị sỏi tái phát, loét, viêm phổi….

Thưa thầy! Em có một số thắc mắc xin thầy giải đáp:

1. Trong trường hợp bệnh nhân vừa có sỏi BQ vừa có bướu TLT thì làm thế nào để chúng ta biết được bướu TLT xuất hiện sau khi sỏi hình thành hay bướu TLT là nguyên nhân gây tạo sỏi?

2. Trên bệnh nhân vừa có sỏi BQ vừa có bướu TLT thì chúng ta sẽ giải quyết phẫu thuật cả 2 hay chỉ lấy sỏi? Nếu vậy thì bướu TLT sẽ xử trí thế nào? Phẫu thuật viên căn cứ vào những tiêu chí nào để đưa ra cách xử trí: phẫu thuật cùng lúc hay chỉ lấy sỏi?

3. Tỷ lệ tái phát sỏi phụ thuộc vào những yếu tố nào? Trên bệnh nhân này viêm BQ + bướu TLT + lớn tuổi thì tỷ lệ tái phát khoảng bao nhiêu phần trăm?

Correction and answer the questions

- “Phát hiện sỏi bàng quang # 10 năm nay, có điều trị nhiều nơi, uống nhiều loại thuốc nam nhưng bệnh nhân vẫn thường hay bị tiểu gắt, tiểu khó”.

This past history is history.

There is a shortcoming in protocol: No description of bladder neck and/or prostate protrusion. Penrose drainage is unbelievable.

No intestinal obstruction because the operation is out of peritoneum.

“Chọn phương pháp: mở bàng quang ra da kết hợp lấy sỏi trên bệnh nhân này là hoàn toàn hợp lý, không có phương pháp nào khác để lựa chọn”. Your comment is very subjective. This case, we can perform cystolithotomy and bladder neck incision (or adenomectomy) with indwelling urethral catheter without cystostomy.

! Em có một số thắc mắc xin thầy giải đáp:

1. Trong trường hợp bệnh nhân vừa có sỏi BQ vừa có bướu TLT thì làm thế nào để chúng ta biết được bướu TLT xuất hiện sau khi sỏi hình thành hay bướu TLT là nguyên nhân gây tạo sỏi?

2. Trên bệnh nhân vừa có sỏi BQ vừa có bướu TLT thì chúng ta sẽ giải quyết phẫu thuật cả 2 hay chỉ lấy sỏi? Nếu vậy thì bướu TLT sẽ xử trí thế nào? Phẫu thuật viên căn cứ vào những tiêu chí nào để đưa ra cách xử trí: phẫu thuật cùng lúc hay chỉ lấy sỏi?

3. Tỷ lệ tái phát sỏi phụ thuộc vào những yếu tố nào? Trên bệnh nhân này viêm BQ + bướu TLT + lớn tuổi thì tỷ lệ tái phát khoảng bao nhiêu phần trăm?

Answer

1. Bad question.

2. Good question. If the prostate bigger than 40g, we perform adenomectomy at the same time of cystolithotomy. If it is smaller, we perform TURP one month after.

3. Unclear question.