Họ tên bn: Nguyễn Hồng Phúc 33t Nam, Dân tộc Kinh, tôn giáo không,

1. làm ruộng, ở ấp Hòa Thành I xã Đông Thành huyện Bình Minh tỉnh Vĩnh Long.
2. Vào viện lúc 8h45’ ngày 13/12/2009, vì đau bụng dọc khung đại tràng.
3. Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách nhập viện 7 tháng. Trong tháng đầu tiên, bệnh nhân than phiền đi tiêu bón phải rặn nhiều. Đi tiêu phân nhỏ lọn, máu đỏ tươi dính phân, máu nhiễu xuống phân sau khi đi tiêu kèm cảm giác mót rặn. Bệnh không đỡ không điều trị gì cả đến khám tại bệnh viện Chợ Rẫy, đã được nội soi sinh thiết chẩn đoán là K trực tràng và đã có chỉ định phẫu thuật. Vì lý do kinh tế, bệnh nhân hẹn phẫu thuật sau. Từ lúc bệnh đến nay bệnh nhân vẫn ăn uống được bình thường, không thấy mệt mỏi khi làm việc nhưng có sụt cân khoảng 7kg. Đến cách nhập viện 7 ngày, bệnh nhân thấy đau bụng nhiều dọc theo khung đại tràng, lan ra khắp bụng, đau bụng từng cơn cách nhau khoảng 1 tiếng. Sau đó bệnh nhân có nôn ói ra dịch xanh đắng số lượng ít, không đi tiêu được trong suốt những ngày đó nhưng thỉnh thoảng có trung tiện được (bệnh thấy đỡ đau bụng sau khi trung tiện). Đau bụng làm bệnh nhân không ăn uống được gì, mệt mỏi nhiều. Bệnh không tự điều trị gì thấy không hết nên đến khám tại bệnh viện Đa Khoa Tp Cần Thơ.

1. Tiền sử: Hút thuốc lá từ năm 19t 7 gói/năm, Thỉnh thoảng có uống rượu số lượng ít, Thói quen ăn ít rau, thỉnh thoảng có ăn thịt nướng.
2. Khám lâm sàng lúc nhập viện: Mạch 65’/phút, t⁰=37⁰C, nhịp thở 20’/phút, HA 120/80mmHg, cân nặng 56Kg. Bụng chướng nhẹ ít di động theo nhịp thở. Sờ mềm, ấn đau khắp bụng.

IV. Cận lâm sàng:

• Huyết học: HC 5.2, HST 154, HCT 0.48, MCV 91, MCH 28, MCHC 322, TC 277, BC 9.3 (Neu 65%)
• PTs 14.5s aPTT 39.8s
• Sinh hóa: Ure 3.5 Glucose 4 Creatinin 109
• Ion đồ: Na 134 K 3.2 Cl 103 Ca 2.5 AST 45 ALT 16 Amylase 33UI.
• Tổng phân tích nước tiểu bt
• MSCT: Trực tràng cách lỗ hậu môn khoảng 80mm có tổn thương sùi vào lòng gây hẹp gần hoàn toàn trực tràng 1 đoạn dài khoảng 70mm. Tổn thương phá vỡ lớp thanh mạc xâm lấn mô mỡ xung quanh. Dãn nhẹ và ứ đọng phân toàn bộ đại tràng. Hạch: ghi nhận vài hạch 10mm quanh trực tràng. Gan chưa thấy sang thương khu trú trong gan. Dịch ít dịch ổ bụng.
• Echo: Gan chủ mô đồng dạng, vùng hạ vị có 1 khổi cocard có thành echo kém dầy 9-16mm các quai ruột ứ đọng nhiều dịch đường kính trung bình 3-4cm.
• Xquang: Hình ảnh mực nước hơi trên phim bụng đứng.
• ECG: nhịp xoang 65’/phút.

V.  Diễn tiến trước mổ: (từ ngày 13/12/2009 đến 23/12/2009)

• Bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh, giảm đau, bù nước điển giải, chống co thắng, sonde hậu môn, sonde dạ dày, chuẩn bị ruột bằng 6 gói Fortran.

• Sonde dạ dày ra dịch màu xanh khoảng 30ml, sonde hậu môn ra phân vàng sệt. Bệnh tỉnh, sinh hiệu tốt, bụng chướng căng, bí trung đại tiện đau quanh rốn và hạ vị. Sau khi đặt 2 sonde nói trên thì bệnh nhân đỡ nhiều, bụng mềm, không đau.

VI. Phẫu thuật:

1. Lần 1: ngày 24/12/2009:

• Mổ đường giữa dưới rốn kéo dài qua rốn.

• Kiểm tra thấy khối u trực tràng cách rìa hậu môn khoảng 8cm. khối u xâm lấn qua khỏi lớp thanh mạch, có hạch dọc động mạch mạc treo tràng dưới chưa thấy di căn các tạng khác (T4 N2 Mx).
• Xử trí: phẫu tích di động sigma và trực tràng cắt cột bó mạch mạc treo tràng dưới tận gốc. Di động đại tràng xuống cắt bỏ đại tràng sigma và trực tràng dưới khối u 5cm lấy nốt toàn bộ mạch treo trực tràng. Lòng đại tràng còn nhiều phân. Bơm rửa liên tục bằng nước pha Betadine. Nối đại tràng xuống trực tràng , đưa đại tràng ngang ra da làm hậu môn nhân tạo kiểu qua. Rửa sạch vùng tiểu khung. Dẫn lưu túi cùng Douglas. Đóng bụng 2 lớp.

1. Lần 2: ngày 25/12/2009: (xẻ hậu môn nhân tạo)

• Bệnh nhân nằm ngửa.

• Dùng dao điện đốt cắt thanh mạc ruột già, đốt cầm máu.
• Thám sát thấy hậu môn nhân tạo thông

1. Sau mổ: 31/12/2009

• Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt.
• Da niêm hồng, ăn uống khá, tiêu tiểu bình thường.
• Sinh hiệu ổn.
• Vết mổ đường giữa khô, vết mổ ống dẫn lưu còn rỉ dịch trắng đục.
• Khám các cơ quan bình thường

1. Kết quả giải phẫu bệnh:

• Nhận xét đại thể: Đoạn ruột dài khoảng 20cm sát 1 đầu diện cắt có một tổn thương chồi sùi cao 7mm gây chích hẹp lòng ruột. Mạch treo có nhiều hạch khoảng 1cm lấy 2 u 2 hạch mạc treo, 1 đầu diện cắt sát tổn thương

Chẩn đoán vi thể: Carcinoma tuyến biệt hóa tốt, Grade 2 xâm lấn tới mô cơ, Hạch viêm phản ứng, diện cắt bình thường.