I. Họ tên bn: HUỲNH THỊ ĐIỆP, nữ, 49t, công nhân, Địa chỉ: 396 đường CMT8, quận Bình Thủy, tp Cần Thơ

II. Ngày vào viện: 19 giờ 20 phút, ngày 16/12/2009, vì đau hố chậu phải.

III. Bệnh sử: Cách nay 5 tháng bệnh nhân có cơn đau bụng tương tự khoảng 3 ngày, nhập viện bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ, được chẩn đoán là đám quánh ruột thừa, chỉ điều trị nội khoa, 3 tháng sau tái khám bệnh ổn nên không xử trí gì. Cách nhập viện 7 ngày, bệnh nhân đau âm ỉ vùng thượng vị, không lan xiên, có mua thuốc dạ dày uống (không rõ loại) thì giảm đau nhưng không hết. 1 ngày sau bệnh nhân đau âm ỉ vùng hố chậu phải, đau liên tục kèm quặn lên từng cơn dữ dội, đau tăng lên khi đi lại hay làm việc. Kèm theo bệnh nhân có sốt nhẹ liên tục cả ngày ( không rõ nhiệt độ), trong cơn sốt bệnh nhân thấy lạnh, uống thuốc hạ sốt thì sốt giảm, hết thuốc thì sốt lại. Bệnh nhân không đi tiêu được. Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đau nhiều hơn, nhập viện bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ.

IV. Tiền sử: PARA 2002, mãn kinh.

V. Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, da niêm hồng. Thể trạng trung bình, than đau vùng hố chậu phải M:80 l/p, HA: 110/80 mmHg, NT:20 l/p, To : 37oC, Cân nặng: 50 Kg. Bụng thon đều, di động theo nhịp thở. Không có đề kháng thành bụng. McBurney (+).

VI. Chẩn đoán lâm sàng: abces ruột thừa.

VII. Cận lâm sàng:

1. Siêu âm: Bụng có ít dịch kém thuần trạng vùng hố chậu phải. Gan, mật, lách, tụy bình thường. Bàng quang không sỏi, 2 thận bình thường. Vùng hố chậu phải có cấu trúc echo kém dạng ruột thừa 1 đoạn thẳng 5cm ngang 0,9 cm. Kết luận: hình ảnh viêm ruột thừa muộn

2. ECG: nhịp xoang, 77 l/p, ngoại tâm thu thất.

3. CTM: HC: 4,6 M /L, BC: 10 K/L, Hb: 14,2 g/dl, Hct: 0,43 l/l, Lympho 21,7%, MCV: 94 fl, MCH: 31 pg.

4. HHM: Ure: 4 mmol/l, Glucose: 4,4 mmol/l, Creatinin: 90 micromol/l, AST: 17 U/L, ALT: 17 U/L, Na+ :134 mmol/l, K+ : 3,9 mmol/l, Ca++: 2,2mmol/l, APTT: 35,2s.

VIII. Biện luận trước mổ: Có 2 phương pháp:

a.Vào bụng bằng đường McBurney ( 1/3 ngoài đường vuông góc với đường nối từ gai chậu trước trên đến rốn bên (P) để cắt ruột thừa). Ưu điểm: vào thẳng ruột thừa, xé cơ ít chảy máu nhưng nhược điểm là để lại nhiều khoảng trống chứa vi trùng.

b.Mổ cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng, phương pháp này giúp khảo sát ổ bụng tốt hơn chỉ bằng 3 lỗ nhỏ vào thành bụng, bệnh nhân ít đau sau mổ hơn, ít nhiễm trùng vết mổ hơn, hồi phục sau mổ nhanh hơn. Nên em nghĩ mổ bằng phương pháp này có lợi cho bệnh nhân hơn.

IX.Protocol: Bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu lúc 21 giờ 50 phút ngày 16/12/2009 , phương pháp phẫu thuật: cắt ruột thừa nội soi, dẫn lưu Douglas+hố chậu (P).

Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản

Bệnh nhân mê NKQ, nằm ngửa vào bụng bằng 3 trocar : rốn, hạ sườn (P), trên xương mu. Ruột thừa mưng mủ, cắt mạc treo ruột thừa, cắt ruột thừa gửi giải phẫu bệnh. Kiểm tra + dẫn lưu Douglas và hố chậu (P). Xả CO2. Khâu cân, khâu da

X. TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân mỗ cắt ruột thừa qua nội soi+dẫn lưu ổ bụng/viêm ruột thừa hậu phẫu ngày thứ 6 ổn định.

CÂU HỎI:

1.Thưa thầy, đám quánh ruột thừa có thể tự khỏi hoặc tiến triển thành abces sau 3 tháng, vậy thời điểm bệnh nhân tới khám 3 tháng sau đó, khám thấy đám quánh vẫn còn thì có cần thiết mổ cắt ruột thừa không? Còn nếu không còn đám quánh nữa thì có cần thiết phải cắt ruột thừa không?

2.Trong trường hợp này, siêu âm không ghi nhận có ổ abces, chỉ ghi nhận hình ảnh của ruột thừa bị viêm, mà bệnh nhân đã có đám quánh ruột thừa cách nay 5 tháng, vậy có thể nghĩ đám quánh ruột thừa đã tự khỏi, lần này là viêm ruột thừa chứ không phải là diễn tiến abces hóa của đám quánh ruột thừa không?

3.Em không biết dự phòng như thế nào, vì ruột thừa cắt rồi thì không tái phát, đồng thời em chưa biết những biến chứng về sau của cắt ruột thừa

4.Bệnh nhân này có vấn đề về tim mạch, có ngoại tâm thu thất vậy nên mổ nội soi hay mổ hở tốt hơn?