I. Họ Tên bn: NGUYỄN VĂN CÂY, nam, 70 tuổi, dân Tộc Kinh, Phật Giáo, ở Thới An, Thới Thạnh, Quận Ô Môn, TP. Cần Thơ. Đt 0121951144.

II. Vào viện: 07 giờ 30 ngày 15/12/2009, vì: đau ân ỉ hông lưng P.

III. Bệnh sử:Cách nhập viện 30 ngày, bn thấy đau âm ỉ vùng hông lưng P, uống thuốc (không rõ loại theo mô tả của bệnh nhân có thể là corticoid và paracetamol) nhưng đau không giảm. Ngoài ra, bn còn thấy buồn nôn nhưng không nôn, tiểu đêm khoảng 3 – 4 lần, không buốt. Gần đây, bn ăn uống không còn thấy ngon miệng, táo bón, khoảng 3 ngày đi tiêu một lần. Đau âm ỉ vùng hông lưng càng ngày càng tăng, uống thuốc không giảm nên nhập viện đa khoa Thành Phố Cần Thơ.

1. Tiền sử:

Tiền sử bệnh:

- Thận ứ nước cách đây 3 năm, không điều trị liên tục, đau hố chậu phải nhiều lần mỗi lần đau kéo dài không lâu rồi hết hẳn.

- Cao huyết áp cách đây khoảng 3 năm, huyết áp tối đa là 180 mmHg.

- Loét dạ dày tá tràng cách đây khoảng 10 năm

Tiền sử cá nhân:

- Bệnh nhân ăn uống bình thường, hút thuốc khoảng 20 gói năm.

Tiền sử gia đình: không có ai bị sỏi niệu, không biết có ai cao HA không?.

2. Các cận lâm sàng:

a. Công thức máu, PTs: 14s, aPTT: 28,4s

b. Hóa sinh máu: Ure 6,9. Glucose: 4,2. Creatinin: 126. Na+: 134. K+: 3,4. Cl-: 96

IV. Chẩn đoán:Thận P ứ nước độ 4 do sỏi niệu quản (8mmx13mm) làm tổn thương nhu mô thận nặng.

Được chỉ định phẫu thuật lúc 8 giờ ngày 29/12/2009. Phương pháp phẫu thuật: cắt thận phải qua ngả nội soi, phương pháp vô cảm mê nội khí quản

V. Tường trình phẫu thuật

Protocol: - Mê nội khí quản, Bn nằm nghiêng trái, Sát trùng chuẩn bị cuộc mổ. Vào khoang sau phúc mạc bằng 3 trocar (2 trocar 10 và 1 trocar 5). Bộc lộ thận. Kẹp niệu quản dưới sỏi bằng 3 clip 400, Kẹp đmạch thận (P) bằng 3 clip 300. Kẹp Tm thận (T) băng 2 clip 300. Lấy thận qua ngả trocar 10. Đóng các lỗ trocar. Băng vết thương.

Chẩn đoán sau mổ: Thận (P) ứ nước hư hết do sỏi niệu quản.

VI. Diễn tiến sau mổ- Bệnh tỉnh lúc 11 giờ 30 ngày 29/12/2009- Hậu phẫu ngày 1 (sáng 8 giờ ngày 30/12/2009)Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, đã trung tiện được, bụng mềm, đau vùng quanh vết mổ. bn than hơi đau tại các lỗ trocar. Mạch: 80 lần/phút, H/áp: 160/80 mmHg. T0: 37oC, Nhịp thở: 16 lần/phút- Hậu phẫu ngày 2 (31/12/2009), còn hơi đau ở vết mổ, Mạch 76 lần/phút, H/áp: (7h 00) 170/100 mmHg), H/áp: (9h 30) 130/80 mmHg (đã sử dụng thuốc hạ HA), t0: 370C. Nhịp thở: 15 lần/phút

VII. Kết luận: Hậu phẫu ngày 2 cắt thận P mất chức năng do sỏi nq /bn có cao HA. ổn.

VIII. NHẬN XÉT

1. MSCT thấy độ dày chủ mô thận P< 5mm, có cao HA và thận T tốt, vậy cắt thận có đúng chỉ định không? có cần làm thêm cls gì để biết chính xác?.

2. Sau 2 ngày phẫu thuật mà HA bệnh nhân còn cao, cần theo dõi bao lâu để có kết luận?.

3. Chúng ta không đo được renin máu của bn, vậy làm sao biết được cao HA này có do thận mất chức năng không?