I. Họ và tên bệnh nhân: NGÔ THỊ BẢY, Nữ. 70t.

Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động, ở Ấp Đông Hậu – Xã Đông Bình – Huyện Bình Minh – Tỉnh Vĩnh Long, Địa chỉ liên lạc người thân : Trần Văn Quân (con BN ở cùng địa chỉ). Vào viện lúc 21h30 do bv Bình Minh chuyển với chẩn đoán: td viêm ruột thừa.

II. Bệnh sử:
Lúc 5h30 ngày 30/09/2010, sau khi ngủ dậy bn cảm thấy đau vùng thượng vị. Bn được người nhà đưa đến trạm y tế xã Đông Bình, tại đây được chẩn đoán đau dạ dày, bệnh nhân được cho thuốc uống (không rõ loại) và về nhà nhưng đau không giảm. Cơn đau lan xuống và khu trú ở hố chậu phải, đau âm ỉ liên tục, đau tăng dần. Ngoài đau, bn còn nôn ói (4 lần trước lúc nhập viện) sau mỗi lần ăn, không tiêu chảy,tiểu bình thường. Đến 16h cùng ngày, bn nhập viện bệnh viện đa khoa huyện Bình Minh được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp và chuyển đến bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ lúc 21h30 cùng ngày.

III. Tiền Sử:
a. Bản thân :

- Đau dạ dày và đã được điều trị (4 tháng trước) [không biết có soi dd không? Điều trị phác đồ gì?]

- Có tiền sử tăng huyết áp.

b. Gia đình: Không ai bị tiểu đường, tăng HA?
IV. Khám:
a. Tổng trạng :
- Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình, cao khoảng 1,55m ,nặng 45kg.(BMI#19)
b. Dấu hiệu sinh tồn: -M: 90lần/p, HA: 140/80mmHg, t0: 37,5oC, thở: 20l/p.

c. Các bộ phận:
-Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, Phổi trong, rì rào phế nang êm dịu.
-Tim đều, Bụng mềm. Ấn đau nhiều HC phải, Mc Burney (+)
V. Cận lâm sàng:

1. Công thức máu: BC: 8.3 K/uL, HC: 5.5 M/uL, Hct: 34%
2. Glucose: 7.6mmol/l (thử lúc nhập viện, đang đói).

3. Siêu âm: Hố chậu phải có hình ảnh ruột thừa to, Echo kém, đk 9mm,có dịch xung quanh. Hình ảnh viêm ruột thừa (hình)

4. ECG: Nhịp xoang,tần số 66 lần/phút, Trục trung gian.

VI. Chẩn đoán xác định: Viêm ruột thừa cấp.

VII. Chẩn đoán phân biệt:

1. Viêm loét dạ dày-tá tràng.

2. Viêm manh tràng (không nghĩ vì bn không có rối loạn đi tiêu).

VIII. Điều trị: mổ nội soi cắt ruột thừa.