Tên bài giảng: Tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến

Môn học: Lý thuyết bệnh học ngoại

Bộ môn: Ngoại

Thời gian: 2 tiết

Key words: physical examination, PSA, hyperplasia, cavernous nerve,  LUTS, testosteron, cirrhosis, alcohol addiction, apoptosis, TURP, bladder diary.

I. GIẢI PHẪU

- Tiền liệt tuyến (TLT) là một tuyến dưới bàng quang và bọc quanh niệu đạo sau. TLT ngoài chức năng ngoại tiết (tiết ra tinh dịch đổ vào niệu đạo) còn có chức năng nột tiết. Tinh dịch được tiết ra bởi nhiều ống tiền liệt và đổ vào niệu đạo ở rãnh hai bên lồi tinh. Trong TLT còn có 1 túi bịt nhỏ gọi là túi bầu dục TLT có lỗ đổ ở giữa lồi tinh. Túi là di tích của đầu dưới ống cận trung thận và được coi như tương ứng với tử cung và âm đạo ở nữ.

1. Vị trí và hình thể: [2][5]

- TLT nằm trên hoành chậu hông, dưới BQ, sau xương mu, giữa hai cơ nâng hậu môn và trước trực tràng.

- TLT có hình nón hoặc hình trứng, mà đáy ở trên rộng, đỉnh ở dưới hẹp. Có 4 mặt là mặt trước, mặt sau và hai mặt dưới bên. Là nơi đi qua của niệu đạo TLT.

- TLT chia làm 3 thùy là thùy phải và thùy trái ngăn cách nhau bởi một rãnh ở mặt sau. Thùy thứ 3 gọi là eo TLT hay thùy giữa. Thùy giữa nằm giữa niệu đạo và ống phóng tinh.

- TLT rộng 4cm, cao 3cm và dày 2cm. Trọng lượng từ 15-25g, trung bình 18g, ở ngưới già có thể to gấp bội, thường phát triển to ra ở phần sau.

- Về phương diện giải phẫu học ứng dụng, để tránh nhầm lẫn, McNeal phân chia tiền liệt tuyến thành 4 vùng: vùng ngoại vi, vùng trung tâm, vùng chuyển tiếp, và vùng đệm. Niệu đạo là mốc dùng để phân chia. Phía sau niệu đạo là vùng trung tâm, phía trước là vùng đệm. (hình 1)

2. Liên quan: [2]

- Phía sau bên có thần kinh cương (thần kinh hang dương vật) chạy từ TLT trong phần mạc thành chậu (mạc bên của TLT). Vì vậy, để bảo tồn các TK này, lớp mạc này cần được bên TLT và trước bó mạch TK (( Walsh et al, 1983 ). ( hình 2)

- Đỉnh của TLT liên tục với cơ vòng niệu đạo.

3. Các phương tiện cố định TLT [5]

- Dây chằng mu tiền liệt tuyến

- Hoành niệu sinh dục

- Bàng quang

- Bao tuyến tiền liệt

- Mạc Denonvilliers (hình 3)

Hình 1. Phân chia tiền liệt tuyến theo McNeal [2]

Hình 2. Thần kinh hang dương vật [6]

Hình 3. Tiền liệt tuyến qua mặt cắt dọc [4

4. Hình thể trong và cấu tạo của TLT :

4.1. Hình thể trong :

- Đây là thành niệu đạo đoạn TLT. Đoạn này chạy xuyên qua TLT từ đáy đến đỉnh nhưng không chạy theo trục của tuyến. Niệu đạo chạy thẳng xuống dưới, hơi cong lõm ra trước. Còn trục của TLT chạy chếch xuống dưới và ra trước.

- Niệu đạo và trục TLT bắt chéo ở phía dưới gần đỉnh tuyến nên hầu hết niệu đạo ở trước trục tuyến, nhưng có khi có 1 phần nhỏ của tuyến trước niệu đạo.

- Mào niệu đạo : ở ngay giữa niệu đạo TLT có 1 chổ nổi gờ lên, có khi liên tiếp với lưỡi BQ ở trên và đi xuống đến tận niệu đạo màng bên dưới.

- Lồi tinh : ở chổ giữa 1/3 giữa và 1/3 dưới của đoạn NĐ TLT, mào niệu đạo nở rộng thành 1 lồi hình bầu dục. Ở giữa lồi tinh có lỗ của túi bầu dục TLT và 2 bên có 2 lỗ của ống phóng tinh. Túi bầu dục của TLT là dấu vết còn lại của phần cuối ộng cận trung thận, tương ứng với tử cung và âm đạo ở nữ.

- Hai bên lồi tinh là 2 rãnh, ở đáy rãnh có nhiều lỗ nhỏ của các ống tuyến đổ vào.

- Xoang TLT : là nơi lõm xuống nằm trên mặt trái và phải của mào niệu đạo, nơi đổ vào của các ống tuyến TLT và niệu đạo.

4.2. Cấu tạo của TLT :

- TLT gồm khoảng 70% mô tuyến và 30% lớp đẹm mô sợi cơ. Lớp đệm liên tục với vỏ và bao gồm các sợi collagen và nhiều sợi cơ trơn. Nó bao quanh và có các tuyến của TLT và co bóp trong lúc phóng tinh đổ chất tiết TLT vào niệu đạo

- TLT được bao bọc bởi một vỏ gồm: collagen, elastin, và nhiều sơi cơ trơn. Vỏ ở mặt trước và bên dày trung bình 0,5 mm.

- Các tuyến TLT binh thường có thể thấy ở cơ vòng vân mà không có lớp mô đệm hay “lớp vỏ”. Ở đáy TLT, các sợi dọc detrusor hoà lẫn và bện với lớp mô sợi cơ của lớp vỏ.

5. Mạch máu và thần kinh:

5.1. Động mạch:

- TLT được cung cấp máu bởi ĐM BQ dưới và ĐM trực tràng giữa.

5.2. Tĩnh mạch:

- Dẫn lưu hệ tĩnh mạch TLT qua đám rối quanh TLT, tạo thành đám rối tĩnh mạch TLT.

II. DỊCH TỄ HỌC

- BPH là khối u lành tính ở nam giới, tần suất xuất hiện có liên quan đến tuổi. Nghiên cứu các kết quả sinh thiết cho thấy, BPH có tỉ lệ 20% nam ở độ tuổi 41 – 50, 50% ở độ tuổi 51 – 60, trên 90% khi >80 tuổi. Triệu chứng của bệnh cũng liên quan đến tuổi. Lúc 55 tuổi, khoảng 25% đàn ông có triệu chứng khi đi tiểu và 50% ở độ tuổi 75. [3].

- Một số yếu tố liên quan: [7]

·        Tôn giáo: Nghiên cứu của Morrson 1978, Lytton 1968 cho thấy những người theo đạo Do Thái có tỉ lệ cao hơn bị BPH ( gấp hơn 2 lần).

·        Yếu tố kinh tế xã hội: chưa có bằng chứng thuyết phục về mối liên quan giữa thu nhập kinh tế với BPH. Giáo dục và tình trạng kinh tế xã hội không ảnh hưởng đến việc phản hồi các triệu chứng trong IPSS.

·        Hoạt động tình dục: Ekman 1989 cho rằng tăng sản mô cơ sợi của tiền liệt tuyến là kết quả của hoạt động tình dục. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy không có mối liên hệ này. Nhưng có một điều thực tế rằng, khi tuổi càng cao suy giảm chức năng tình dục đặc biệt là có kèm theo rối loạn cương dương (ED) thì triệu chứng bế tắc đường tiểu dưới càng xuất hiện nhiều.

·        Rượu và xơ gan: Chưa có bằng chứng thuyết phục liên quan giữa xơ gan và nghiện rượu mặc dù người ta biết rựou làm giảm testosteron máu và làm tăng độ thanh thải testosteron.

·        Tăng huyết áp: Do tuổi cao thường đi kèm với tăng huyết áp và triệu chứng của LUTS nên chưa có nghiên cứu chứng minh rạch ròi mối liên quan giữa BPH và tăng huyết áp.

·        Thuốc lá: nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa thuốc lá và BPH, thuốc lá làm tăng nồng độ testosteron và estrogen trong máu.

·        Các yếu tố khác: ít hoạt động thể lực, béo phì vùng bụng, BMI cao có liên quan đến BPH. Các loại thuốc chống trầm cảm, kháng histamin và giãn phế quản cũng làm tăng 2, 3 điểm trong IPSS.

III. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH

- Theo McNeal (1990), bệnh là quá trình tăng về số lượng các tế bào trong cấu trúc mô tiền liệt tuyến chứ không phải là tăng vế kích thước tế bào. [7]

- Trong bướu có 3 loại tổ chức: tổ chức sợi, tổ chức tuyến và tổ chức cơ [1]

- Tùy vùng khởi phát ban đầu của nốt tăng sản mà đặc điểm giải phẫu bệnh sẽ thể hiện loại tế bào nào chiếm ưu thế, Theo McNeal, nếu như nốt tăng sản xuất hiện ban đầu ở vùng quang niệu đạo thì các tế bào đệm là chủ yếu. Ngược lại, nốt tăng sản bắt nguồn từ vùng chuyển tiếp các tế bào tuyến sẽ chiếm ưu thế. [7].

Hình 4. Cấu trúc nốt tăng sản a) tế bào tuyến ưu thế b) tế bào đệm ưu thế [8]

IV. BỆNH CĂN [7]

 BPH là bệnh lý được hình thành do sự tăng sản của các tế bào mô đệm và biểu mô tiền liệt tuyến ở xung quanh niệu đạo. Quá trình tăng sản này do nhiều yếu tố tạo nên:

1) Vai trò của Androgen

- Androgen không gây ra BPH nhưng quá trình phát triển của BPH không thể xảy ra nếu như không có sự có mặt của androgen trong suốt cuộc đời bệnh nhân từ lúc sinh ra, dậy thì và về già.

- Những người bị cắt 2 tinh hoàn hoặc mắc bệnh di truyền không có khả năng sản xuất đủ androgen sẽ không bị BPH.

- Tuy nhiên, không có bằng chứng nói lên mối tương quan giữa nồng độ androgen trong máu và kích thước tiền liệt tuyến. Bằng chứng là những người nam lớn tuổi có nồng độ androgen máu thấp nhưng vẫn bị BPH. Ngược lại, nghiên cứu của Roberts và cộng sự 2004 cho thấy, tỉ lệ giữa estradiol/testosteron lại có liên quan với kích thước tiền liệt tuyến.

- Men 5α-reductase có ở màng nhân tế bào tiền liệt tuyến sẽ chuyển testosteron thành dạng hoạt động cao hơn là dihydrotestosteron (DHT).

- Có 2 loại 5α-reductase được mã hóa bởi 2 loại gene khác nhau. 5α-reductase type 1, loại enzyme chủ yếu có da và gan (có thể ức chế bởi dutasteride nhưng không thể đối với finasteride). Type 2 có chủ yếu ở mô tiền liệt tuyến và có liên quan trực tiếp đến BPH. Ngược lại, có bằng chứng cho rằng type 1 lại có liên quan đến ung thư tiền liệt tuyến hơn là BPH.

- Phân tích hóa mô miễn dịch cho thấy, trong mô tiền liệt tuyến, type 2 tập trung chủ yếu ở tế bào đệm và do đó DHT có mặt ở mô TLT sẽ tác động đến các tế bào khác theo kiểu cận tiết (paracrine). Đối với, DHT do da và gan tạo ra ngoại vi sẽ tác động đến tế bào biểu mô TLT theo kiểu nội tiết thông thường.

- DHT không chỉ góp phần vào sự tăng trưởng và biệt hóa của tế bào mà còn ức chế quá trình tự tiêu (apoptosis).

Hình 5. Cơ chế hoạt động của testosteron đối với tế bào biểu mô và tế bào đệm TLT [7].

2) Vai trò của estrogen

- Mô hình thí nghiệm trên động vật cho thấy có 2 loại receptor Estrogen trên mô tiền liệt tuyến: ER-α nằm trên tế bào đệm và ER-β nằm trên tế bào biểu mô, cả hai đều liên quan đến các bệnh lý của tiền liệt tuyến.

- Tuy nhiên, vai trò của estrogen cũng như progesteron đối với BPH ở người cần được làm sáng tỏ thêm.

3) Yếu tố tăng trường

- Một số yếu tố tăng trưởng như keratinocyte growth factor (KGF), epidermal growth factor (EGF), insulin – like growth factor (IGF)…. góp phần cho sự tăng trưởng tế bào tiền liệt tuyến. Ngược lại, transforming growth factor - β (TGF- β) lại có tác dụng ức chế.

Hình 6. Mất cân bằng giữa yếu tổ tăng trưởng và ức chế gây ra BPH. [7]

4) Một số yếu tố khác

- Một số nghiên cứu chứng minh rằng các yếu tố viêm , các cytokine do các tế bào trong hệ miễn dịch tiết ra như: IL-2, IL-3, IL-7, interferon - α có vai trò trong BPH.

- Các nghiên cứu lại cho biết ở những người đàn ông bị cắt tiền liệt tuyến trước 60 tuổi và những bệnh nhân có rối loạn đường tiểu nặng, tiền liệt tuyến to có tiền sử gia đình bị BPH.

V. SINH LÝ BỆNH [1]

Khi phát triển lớn, bướu sẽ phát triển theo 2 cách:

a) Phát triển sang hai bên, tạo ra hai thùy bên. Trường hợp này ít gây bế tắc vì giữa hai thùy bên, sẽ còn một khe hở để nước tiểu qua được.

b) Phát triển lên trên, đẩy cổ bàng quang lên cao. Trường hợp này gây bế tắc nhiều hơn, vì thùy giữa hoạt động như một nắp đậy làm cho cổ bàng quang không mở được lúc đi tiểu. Đồng thời cổ bàng quang bị đẩy lên cao sẽ tạo ra một khoảng lõm ở  phía sau của đáy bàng quang, do đó lực co bóp của bàng quang không được chuyển toàn vẹn đến cổ bàng quang, và một phần lớn được chuyển qua khoảng lõm ở phía sau, vì đó là điểm thấp nhất

Mức độ bế tắc gây nên do bướu không phụ thuộc kích thước bướu mà phụ thuộc chủ yếu vào:

- Độ cứng của bướu, tùy theo mô sợi chiếm tỷ lệ nhiều hay ít trong thành phần mô học của bướu.

- Mức độ cổ bàng quang bị đẩy lên cao nhiều hay ít.

Bướu tiền liệt tuyến phát triển qua 3 giai đoạn:

a) Giai đoạn bù trừ hiệu quả: bàng quang tăng cường sức co bóp để thắng sức cản gây nên do bướu. Ở giai đoạn này bệnh nhân không có triệu chứng gì đáng kể.

b) Giai đoạn bù trừ kém hiệu quả: sau khi bệnh nhân tiểu xong, vẫn còn nước tiểu tồn lưu.

c) Giai đoạn biến chứng: khối lượng nước tiểu tồn lưu lớn và áp lực trong bàng quang lớn sẽ cản trở nước tiểu đi xuống. Nếu hiện tượng này kéo dài, sẽ gây ra thận trướng nước và suy thận. Bàng quang chống đối sẽ có chỗ lồi lõm, ngách, túi thừa…. thành bàng quang trở nên xơ dày, giãn nở kém.

 VI. CHẨN ĐOÁN [1], [9], [10], [11]

 1) Triệu chứng chủ quan: do bệnh nhân cảm thấy. Gồm có hai nhóm chủ yếu:

- Triệu chứng bàng quang quá mẫn cảm: đái gấp, đái đêm nhiều lần.

- Triệu chứng bế tắc đường tiểu dưới: phải rặn mới tiểu được, tia nước tiểu yếu, đái ngập ngừng, đái không hết, đái lại trong vòng 2 giờ.

Năm 1992, Hội niệu khoa Hoa Kỳ (AUA) thiết lập thang điểm dựa trên 7 triệu chứng than phiền kể trên gọi là International Prostate Symptom Score (IPSS). Sau này có bổ sung thêm 1 câu hỏi nữa dựa trên đánh giá của bệnh nhân về chất lượng cuộc sống (Quality of Life – QoL).

Bảng 1. Đánh giá triệu chứng tiền liệt tuyến theo thang điểm IPSS [11]

Đánh giá: Tổng điểm 0 – 7: bình thường

                                      8 – 19: trung bình

                                     > 20: nặng

Bảng 2. Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [11]

Đánh giá triệu chứng chủ quan của bệnh nhân dựa trên thang điểm IPSS giúp định hướng chẩn đoán BPH. Tuy nhiên, 7 triệu chứng kể trên hay còn gọi là triệu chứng của của đường tiểu dưới (LUTS) không chỉ đơn thuần là do BPH gây ra.

Hình 7. Các bệnh lý gây ra LUTS [9]

2) Thăm trực tràng (toucher rectal):

+ Thấy TLT to đều, mất rãnh giữa, giới hạn rõ rệt và bờ trên bị đẩy cao.

+ Trong trường hợp bướu thùy giữa đơn thuần, thăm qua trực tràng có thể không phát hiện được bướu.

 + Thăm trực tràng còn giúp loại trừ ung thư tiền liệt tuyến tới  90%, đánh giá trương lực cơ vòng hậu môn.

3) Xét nghiệm:

- Siêu âm: đặc biệt siêu âm qua đầu dò đặt trong trực tràng (transrectal ultrasonography) cho hình ảnh rõ và đáng tin cậy của bướu, đặc biệt là bướu ở thùy giữa. Siêu âm còn cho biết nước tiểu tồn lưu còn nhiều hay ít. Ngoài ra có thể tính thể tích TLT qua công thức:

- PSA (prostate specific antigen): là kháng nguyên đặc hiệu của TLT. Bình thường PSA <4ng/ml. PSA tăng theo tỷ lệ thuận với trọng lượng TLT, 1g TLT làm tăng nồng độ PSA là 0.3ng/ml.

Hàm lượng PSA càng cao thì nguy cơ bị k tlt càng cao. Hiện nay trong giới ung thư học vẫn chưa đồng ý hàm lượng PSA bao nhiêu để tuyên bố rằng bệnh nhân bị k tlt:

- Trong những người có PSA< 4ng/ml có khoảng 25% bị K TLT.

- Trong những người có PSA từ 4 – 10ng/ml cũng có khoảng 25% bị K TLT.

- Trong những người có PSA> 10ng/ml có đến 50% coi như là không còn điều trị được nữa.

- Tỉ lệ dương tính giả khá cao: 28%, âm tính giả: 7%

Nói tóm lại, PSA không những không chính xác mà ngay cả kết quả cũng không cho biết một cách chắc chắn là bệnh nhân có bị K tlt hay không.

- Xét nghiệm nước tiểu: tìm bạch cầu, hồng cầu, trụ niêu….giúp xác định có nhiễm trùng tiểu.

- Nhật ký bàng quang: đánh giá các trường hợp có tiểu đêm, đái tháo nhạt…

- Đo niệu động học: đánh giá các trường hợp có hẹp niệu đạo, rối loạn đi tiểu do bọng đái thần kinh, nước tiểu tồn lưu….

Sơ đồ 1. Cách tiếp cận bệnh nhân có LUTS [9

VII. ĐIỀU TRỊ [9]

1) Theo dõi (watchful waiting): đối với các trường hợp có IPSS < 7 bao gồm: thay đổi lối sống, giáo dục bệnh nhân và kiểm tra định kỳ bằng siêu âm và PSA.

2) Điều trị nội: áp dụng cho IPSS 7 – 19

3) Điều trị phẫu thuật: IPSS ≥ 20, nước tiểu tồn lưu ≥ 100ml, nhiễm trùng tiểu tái lại nhiều lần, có sỏi bàng quang và túi thừa, ứ nước ngược dòng….

Sơ đồ 2. Hướng dẫn điều trị nội và theo dõi ở bệnh nhân có LUTS [9]