B. Tổng quan về các phương pháp:
1). Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy)

Tán sỏi ngoài cơ thể là một phương pháp ít gây hoặc không gây sang chấn, áp dụng khá rộng rãi trong những năm gần đây.
Về nguyên lý: sóng xung động từ hệ thống điện áp hoặc điện tử, định vị sỏi bằng x quang hoặc bằng siêu âm. Sóng xung động tập trung vào một tiêu điểm(sỏi thận) với một áp lực cao(trung bình 800-1000bares) làm vỡ hoặc làm vụn sỏi sau đó bài xuất ra ngoài theo đường tự nhiên.
Chỉ định:
- Phương pháp này áp dụng chủ yếu cho sỏi đài bể thận
- Sỏi có đường kính <2cm, không rắn quá
- Bệnh nhân không có nhiễm trùng niệu
- Bệnh nhân không có bệnh về máu hoặc đang điều trị thuốc chống đông máu
- Đường bài xuất nước tiểu phải thông thương
Ưu điểm của phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể
- Tán sỏi ngoài cơ thể có ưu thế trong điều trị sỏi thận khi chức năng thận còn tốt và kích thước sỏi khoảng 25 mm trở xuống (sỏi bể thận, đài thận; sỏi niệu quản …vv).
- Giảm thời gian và chi phí điều trị do bệnh nhân được tán sỏi ngoài cơ thể được xuất viện trong ngày.
- Đây được coi là phương pháp hàng đầu trong điều trị sỏi tiết niệu do tính hiệu quả, an toàn và không xâm lấn, không cần phải gây mê mà chỉ phải tiền mê nhẹ với Fentanyl tiêm tĩnh mạch..
- Tán sỏi ngoài cơ thể vẫn là lựa chọn hàng đầu nếu bệnh nhân đến bệnh viện khi sỏi còn nhỏ; sỏi chưa gây hậu quả xấu đến thận nghĩa là chức năng bài tiết của thận còn tốt, đường tiết niệu không bị hẹp, bảo đảm đường ra của sỏi an toàn và thông suốt, người bệnh không mắc các bệnh về đông máu hay bệnh lý tim mạch kèm theo.
Quy trình thực hiện
- Trước tiên, người bệnh sẽ được nằm lên bàn của máy tán sỏi.
- Bác sĩ sẽ tiền mê nhẹ với Fentanyl tiêm tĩnh mạch cho người bệnh rồi sử dụng hệ thống định vị bằng điện quang để xác định vị trí sỏi.
- Sau đó năng lượng tạo nên từ sóng chấn động của máy sẽ khu trú vào viên sỏi và phá vỡ sỏi. Trên nguyên tắc năng lượng khu trú vào viên sỏi và không gây hại phần mô thận xung quanh.
- Thời gian cho một lần tán sỏi kéo dài khoảng 1 giờ. Sau khi tán sỏi, bệnh nhân có thể ra về ngay mà không cần nằm lại bệnh viện.
Những lưu ý sau khi thực hiện tán sỏi
- Sau khi tán sỏi xong, bệnh nhân cần uống nhiều nước (từ 2 lít nước trở lên) để những mảnh sỏi nhỏ có thể bài tiết theo đường tiểu ra ngoài.
- Nếu sỏi cứng hoặc kích thước lớn chưa vỡ hết thì có thể tán lại 2 – 3 lần, mỗi lần cách nhau từ 2 đến 3 tuần.
2). Lấy sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi trong hoặc sau phúc mạc( transperitoneally or retroperitoneally laparoscopic pyelolithotomy)

Sử dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng qua đường sau phúc mạc hoặc qua ổ phúc mạc, mở bể thận để lấy sỏi
3). Lấy sỏi thận qua da/tán sỏi lưng/nội soi tán sỏi qua da( percutaneous nephrolithotomy - PCNL)

Nội soi tán sỏi qua da là một phương pháp nội soi đặc biệt để điều trị sỏi thận và cả sỏi niệu quản ở cao. Bệnh nhân được gây mê toàn thân. Bác sỹ phẫu thuật dùng một kim chọc qua da vùng lưng vào trong thận. Đường hằm của kim chọc dò sẽ được nong rộng bằng các dụng cụ nong để đạt được kích thước như thân một chiếc bút, qua đó cho phép đưa vào máy nội soi tán sỏi. Sỏi sẽ được tán thành mảnh vụn và đồng thời được hút ra. Sau đó, cũng qua đường hằm, đặt một ống thông thận giúp việc chụp kiểm tra sau mổ - ống thông này sẽ được rút ra sau 24 – 48 giờ.
Trong một số trường hợp, có thể cần bổ sung tán sỏi ngoài cơ thể để xử lý nốt các mảnh sỏi còn sót lại.
Chỉ định
Yếu tố giúp bác sỹ quyết định nội soi thận qua da là dựa vào chẩn đoán hình ảnh. Phim chụp UIV là lựa chọn đầu tiên, hình ảnh trên phim sẽ cho phép bác sỹ nhận biết được chính xác về kích thước, hình dáng, vị trí sỏi và đặc biệt là hình thể giải phẫu của đài bể thận và nhu mô thận. Trong những trường hợp cần thiết, bác sỹ có thể yêu cầu bệnh nhân chụp cắt lớp hoặc siêu âm trong khi mổ.
Phương pháp nội soi tán sỏi qua da được áp dụng cho:
Những sỏi lớn hơn 2cm, bao gồm cả các sỏi san hô phức tạp
Trường hợp có chống chỉ định đường tán sỏi ngoài cơ thể
Trường hợp đã dùng tán sỏi ngoài cơ thể thất bại.
Phẫu thuật nội soi tán sỏi qua da không áp dụng được với các trường hợp bệnh nhân có rối loạn đông máu, hoặc có những bất thường về mạch máu trong thận, có nguy cơ chảy máu nặng. Kể cả với các trường hợp cao huyết áp, việc chống chỉ định cũng chỉ là tạm thời.
Ưu điểm của phương pháp nội soi tán sỏi qua da
Phẫu thuật nhẹ nhàng, ít đau, thời gian nằm viện ngắn (3 – 4 ngày), hồi phục sức khỏe và trở lại làm việc nhanh (7 – 10 ngày)
Tránh được sẹo mổ cho bệnh nhân, đồng nghĩa với việc tránh được các biến chứng của một vết mổ rộng để vào thận lấy sỏi.
Khắc phục được tình trạng sót sỏi. Đây là ưu điểm đặc biệt của nội soi tán sỏi qua da nhờ khả năng cho phép kiểm tra toàn bộ cá đài bể thận và niệu quản. Mà với mổ thông thường và tán sỏi ngoài cơ thể không phải lúc nào cũng khống chế được tình trạng sót sỏi.
Giảm tối đa tình trạng nhiễm trùng sau mổ so với phương pháp mổ thường.
Ít tổn hại đến thận (ảnh hưởng của nội soi tán sỏi qua da tới chức năng thận <1%, trong khi đó nếu dùng phương pháp mổ mở lấy sỏi san hô có thể gây mất đi >30% chức năng thận do chính đường rạch trên nhu mô thận)
Chăm sóc sau mổ thông thường
Bệnh nhân có thể ngồi dậy đi lại trong phòng và dùng thức ăn nhẹ ngày thứ nhất sau phẫu thuật. Ngày thứ 2 bệnh nhân sẽ được chụp đài bể thận kiểm tra qua ống dẫn lưu thận để xác định lần cuối là không còn sót và thuốc cản quang lưu thông tốt xuống bàng quang. Sau đó ống dẫn lưu thận sẽ được rút ra.
Sau khi rút ống dẫn lưu thận, qua lỗ dẫn lưu có thể rỉ ra một chút nước tiểu song thông thường tình trạng này sẽ hết sau 3 đến 6 giờ nhờ có băng ép tại chỗ.
Bệnh nhân thường ít đau sau mổ do sử dụng phương pháp này, tránh được vết mổ lớn vào vùng thận của phương pháp mổ thông thường.
Thời gian lưu viện thông thường khoảng 3 đến 4 ngày. Bệnh nhân có thể trở lại làm việc sau 7 đến 10 ngày mà không phải duy trì chế độ điều trị đặc biệt nào. Nên uống từ 1,5 đến 2 lít nước mỗi ngày.
Bạn phải khám lại với bác sỹ phẫu thuật vài tuần sau mổ để đánh giá kết quả phẫu thuật, xem có còn sót sỏi và cần thiết phải tiếp tục điều trị nữa hay không.
Hàng năm nên chụp kiểm tra để phát hiện sớm tình trạng sỏi tái phát nếu có. Trong một vài trường hợp đặc biệt khi sỏithận chỉ là hậu quả của một bệnh lý khác thì phải tiếp tục phát hiện và điều trị theo nguyên nhân.
Nguy cơ và biến chứng có thể xảy ra
Hiện tượng chảy máu gặp trong khoảng 1,5 đến 2% các trường hợp xảy ra khi sỏi lớn, phải làm nhiều lần và nhất là có bất thường về thận. Tuy nhiên tình trạng chảy máu nói chung đều được khống chế không mấy khó khăn nhờ ống dẫn lưu thận có bóng ép.
Thủng bể thận: Nếu xảy ra sẽ được xử lý đơn giản nhờ để ống dẫn lưu thận thêm vài ngày và lỗ thủng sẽ tự khỏi.
Thủng đại tràng, thủng màng phổi: tình trạng này rất ít gặp do thủ thuật luôn được tiến hành dưới sự giám sá của xquang và siêu âm.
Với những sỏi quá lớn và phức tạp có thể phải tiến hành nội soi tán sỏi qua da lần 2. Qua cùng một vị trí hoặc qua đài thận khác. Thủ thuật này có thể được tiến hành lại ngay trong một lần mổ hoặc làm vào một lần khác sau 2 – 3 ngày. Trong trường hợp này, thời gian nằm viện khoảng 7 – 8 ngày.
Nhìn chung, với những ưu điểm của nội soi tán sỏi qua da, chúng ta có thể hy vọng rằng phương pháp này có khả năng thay thế hầu hết những trường hợp sỏi thận đã có chỉ định mổ thông thường. Nội soi tán sỏi qua da giúp cho bệnh nhân “hết sỏi – ít đau – chóng bình phục”.
4). Tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng( retrograde transureteral nephrolithotripsy)

Sử dụng ống nội soi mềm để soi niệu quản ngược dòng, vào đến đài thận, sau đó dùng laser để phá vỡ sỏi.
5). Mổ mở lấy sỏi(Open Kidney Stone Surgery)

Mặc dù phương pháp phẫu thuật thu hẹp lại, nhưng vai trò của nó vẫn quan trọng, được áp dụng tùy theo điều kiện trang thiết bị, trình độ kĩ thuật, tình trạng bệnh lý của người bệnh.
Chỉ định:
- Sỏi nhiễm khuẩn gây ứ nước, ứ mủ thận
- Sỏi trên thận hoặc đường tiết niệu dị dạng
- Sỏi trên thận bệnh lý(lao, u, chảy máu...)
- các phương pháp lấy sỏi khác thất bại
Phương pháp:
- Mổ lấy sỏi và dẫn lưu thận
- Mổ lấy sỏi và tạo hình bể thận
- Cắt thận một phần
- Cắt thận
Tài liệu tham khảo:
1. PGS.TS. Phạm Văn Lình.Ngoại bệnh lý.Tập II. Nhà xuất bản y học.2008.20-23.
2. www.google.com