Tên bài giảng: sỏi niệu

Môn học: Lý thuyết bệnh học ngoại

Bộ môn: Ngoại

Thời gian: 2 tiết

Từ khóa: percutaneous nephrolithotomy, extracorporeal shock wave lithotripsy, endoscopic lithotripsy, retroperitoneal laparoscopic surgery, nitrite test, KUB, UIV, MSCT

A. MỤC TIÊU BÀI HỌC

Sau bài học này sinh viên có thể:

1. Nêu được dịch tễ học sỏi niệu

2. Phân tích được các thành phần tạo sỏi và ức chế tạo sỏi

3. Nêu được lý thuyết tạo sỏi niệu

4. Nêu được các diễn tiến của sỏi niệu

5. Chẩn đoán được sỏi niệu

4. Nêu một số phương pháp điều trị sỏi niệu hiện nay.

            Sỏi niệu là bệnh lý đứng hàng thứ ba của hệ niệu chỉ sau nhiễm trùng tiểu và bệnh lý của tiền liệt tuyến . Với nhứng tiến bộ về những kĩ thuật mới và hiệu quả trong việc điều trị sỏi niệu đã làm “lu mờ” đi sự thiếu hiểu biết của chúng ta về cơ chế bệnh sinh của sỏi niệu [3]. Chính vì thế, chi phí dành cho điều trị sỏi niệu ngày càng tăng, cụ thể năm 2000 các công ty bảo hiểm báo cáo đã chi trả 2.1 tỷ đô la cho việc điều trị sỏi niệu, tăng 50% kể từ năm 1994. [2]

I. DỊCH TỄ HỌC [2]

- Theo Norlin và cộng sự (1976), Sierakowski và cộng sự (1978), Johnson và cộng sự (1979) cho biết tỉ lệ bị sỏi niệu ở Mỹ là 10% - 15% dân số.

- Tại Nhật, theo dữ liệu có được từ Ủy ban xã hội nghiên cứu sỏi niệu Nhật Bản và Hội niệu khoa Nhật Bản trong vòng 40 năm, các tác giả cho biết tỉ lệ mắc bệnh trong dân số ngày càng tăng, năm 2005 là 114.3/100,000 dân và độ tuổi mắc bệnh cũng tăng cụ thể nam từ 30 – 69 và nữ là 50 – 79 tuổi.

1) Giới tính

- Theo các số liệu từ số bệnh nhân nhập viện nội và ngoại trú ở Mỹ, nam có tỉ lệ mắc bệnh sỏi niệu nhiều hơn nữ từ 2 – 3 lần.

- Tuy nhiên, theo một số nghiên cứu gần đây, tỉ lệ nam/nữ ngày càng thu hẹp dần. Như nghiên cứu của Stametalou và cộng sự (2003) tỉ lệ nam/nữ là 1.54 ( từ năm 1988 – 1994) dựa trên số liệu của NHANES.

2) Chủng tộc

- Tại Mỹ, nghiên cứu của Soucie và cộng sự (1994) thực hiện trên nam giới, cho biết Mỹ da trắng có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất. Mỹ gốc Tây Ban Nha, châu Á, da đen có tỉ lệ lần lượt là 70%, 63%, 44% so với người da trắng.

3) Tuổi

- Sỏi niệu hiếm khi xảy ra khi trước 20 tuổi, độ tuổi mắc bệnh cao nhất là 40 – 60 tuổi.

4) Địa dư

- Tỉ lệ mắc bệnh cao ở những nơi có khí hậu khô, nóng, đất đai khô cằn như ở vùng miền núi, hoang mạc, vùng nhiệt đới.

5) Nghề nghiệp

- Những người có nghề nghiệp thường xuyên tiếp xúc với môi trường làm việc nhiệt độ cao như đầu bếp, thợ máy có tỉ lệ sỏi niệu cao hơn (Blacklock, 1969).

- Cũng theo nghiên cứu của Blacklock, tác giả cho biết những người có nghề nghiệp chỉ ngồi một chỗ có tỉ lệ sỏi niệu cao mặc dù chưa xác định được nguyên nhân.

6) BMI và cân nặng

- Có mối liên quan trực tiếp giữa tỉ lệ mắc bệnh sỏi niệu với BMI và cân nặng. Điều này có thể là do những người có BMI cao tiết ra nhiều oxalate, acid urid, Natri, phospho hơn. Hơn nữa, một số nghiên cứu khác lại cho rằng mức độ siêu bảo hòa của acid uric tăng khi BMI tăng.

II. SINH HÓA

1) Sự bão hòa [2]

- Khi một phân tử hòa tan trong dung dịch, nó sẽ tách thành các ion thành phần. Ví dụ NaCl tách thành Na⁺ và Cl^-, khi đó tích số nồng độ (concentration product) CP = [Na⁺ ][ Cl^-].

- Nếu như nồng độ các ion tăng lên đến giới hạn nào đó sẽ có tích số hòa tan (solubility product). Nồng độ tiếp tục tăng lúc đó sẽ hình thành nên các tinh thể trừ phi một số yếu tố của dung dịch như t⁰ và pH thay đổi. Bên cạnh đó, trong nước tiểu còn có một số chất ức chế tạo tinh thể chỉ khi nào nồng độ tăng lên đến giới hạn của tích số sản phầm (formation product) thì sự tạo nhân sẽ hình thành, các chất ức chế sẽ không còn hoạt động hiệu quả. Do đó, khi tích số nồng độ vượt ngưỡng của tích số hòa tan, nước tiểu đang ở trong tình trạng mất cân bằng (metastable).

Hình 1. Sơ đồ sự hình thành nhân sỏi niệu trong nước tiểu theo sự thay đổi của tích số nồng độ. [2]

2) Các chất ức chế và hình thành sỏi niệu [1], [2], [3]

- Calci: Calci là thành phần chính của sỏi niệu. 30 – 40% calci trong khẩu phần ăn hằng ngày được hấp thu qua ruột, chủ yếu là ruột non. Nếu như khẩu phần ăn giàu calci, sự hấp thu chủ yếu theo đường cạnh tế bào (paracellular pathway), còn nếu khẩu phần ăn ít calci, con đường phụ thuộc vitamin D chiếm ưu thể (vitamin D-dependent pathway). Vitamin D không những làm tăng hấp thu calci, mà còn cùng với PTH làm biệt hóa các hủy cốt bào ly giải calci từ xương vào máu. Khi đến thận, trên 95% calci từ dịch lọc cầu thận được tái hấp thu ở ống lượn gần và ống góp và chỉ có 2% được tiết vào nước tiểu. Những nguyên nhân làm tăng nồng độ calci trong nước tiểu: cường tuyến cận giáp, gãy xương lớn và bất động lâu ngày, dùng nhiều sinh tố D và corticoid, di căn ung thư xương. Sỏi calci chiếm tỉ lệ 80 – 90% các trường hợp.

- Phospho: giống như calci, phospho cũng được hấp thu qua đường tiêu hóa theo 2 cơ chế trên. 65% phospho hấp thu được thải qua thận và phần còn lại thải qua ruột. Ở thận, phospho được tái hấp thu khoảng 80%. Loại sỏi phosphate thường gặp là sỏi struvite (amoni – magie – phosphate), chiếm tỉ lệ 5 – 15%, có kích thước to, hình san hô, màu trắng ngà, cản quang, hình thành do nhiễm khuẩn. Các vi khuẩn có khả năng lên men urease làm phân hủy amoni, nước tiểu kiềm hóa và nếu pH > 7 thfi phosphate sẽ kết tủa.

- Magie: cũng được hấp thu qua đường tiêu hóa chủ yếu dựa vào vitamin D.

- Oxalate: chỉ có 6 – 14% được hấp thu qua được ruột. Ion calci và Magie làm tăng cường sự hấp thu của oxalate. Một số vi khuẩn phân hủy oxalate trong đường ruột như Oxalobacter formigenes, làm giảm hấp thu oxalate.

- Acid uric: dễ tan trong môi trường kiềm và dễ kết tinh nếu môi trường acid khi pH < 6. Nguyên nhân gây sỏi uric: lượng uric bài tiết quá nhiều, do chuyển hóa purine tăng (dùng nhiều thịt, bệnh goute, khối ung thư bị phân hủy).

- Xystin: do khuyết tật ống thận làm kém hấp thu xystin.

- Citrate, nephrocalcin (tiết ra bởi các tế bào ở ống lượng gần), Tamm – Horsfall glycoprotein (ống lượn xa) là các chất chủ yếu góp phần ức chế hình thành sỏi niệu. Bên cạnh đó, còn có osteopontin, uropontin…

- Chất nền: sỏi niệu bao gồm 2 thành phần: tinh thể và không phải tinh thể (chất nền). Phân tích thành phần của chất nền này bao gồm: 65% protein, 9% đường, 5% glucosamine….. Các protein này là: Tamm-Horsfall protein, neph-rocalcin, γ-carboxyglutamic acid–rich protein, lithostathine...

III. LÝ THUYẾT TẠO SỎI NIỆU [6]

Nguyên nhân hình thành sỏi vẫn còn là giả định.

·        Nếu thành phần sỏi niệu giống nhau ở 2 thận và nếu không có tắc nghẽn, dị dạng thì tại sao thận này bị thận kia lại không?

·        Tại sao sỏi nhỏ ở thận không tự xuống và ra ngoài?

·        Tại  sao người thì bị 1 viên sỏi thận to còn người kia thì rất nhiều sỏi nhỏ?

Nước tiểu siêu bảo hoà tạo sỏi, phụ thuộc vào pH nước tiểu, lượng ion (ionic strength), nồng độ chất hoà tan và phức hợp (complexation).Thành phần nước tiểu thay đổi ngoạn mục từ tình trạng sinh lý hơi acid vào sáng sớm sang kiềm mạnh sau ăn. Ionic strength được quyết định chủ yếu dựa vào ion hoá trị 1. Khi ionic strength tăng thì hệ số hoạt động giảm.Hệ số hoạt động phản ánh sự có mặt (availability) của 1 ion nào đó.

1. Vai trò của nồng độ chất hoà tan ai cũng biết: Nồng độ của 2 ion càng lớn thì khả năng tủa của nó càng cao.

2. Một yếu tố tạo sỏi khác nữa là sự tạo phức hợp. Ví dụ: natri tạo phức hợp với oxalate, canxi với phosphat. Nhiều chất khác tham gia tạo sỏi như Mg, Citrat, pyrophosphat, và vô số chất kim loại vi lượng.

3. Lý thuyết tạo nhân: (tinh thể, dị vật) được nhiều người ủng hộ. Thuyết này không giải thích được việc sỏi không có ở những người tiểu ra nhiều tinh thể hay người thíêu nước.

4. Lý thuyết ức chế tinh thể: Người ta nói người nào không có chất này thì bị sỏi. Thuyết này không đứng vững vì nhiều người không có chất này nhưng không bao giờ bị sỏi, còn những người có nhiều chất nay lại bị sỏi.

5. Thuyết genome SLC26A6

IV. DIỄN TIẾN CỦA SỎI NIỆU [1]

            Sau khi sỏi niệu được hình thành, hòi sỏi còn nhỏ, thì thông thường hòn sỏi sẽ đi theo dòng nước tiểu và được tống ra ngoài. Nhưng nếu hòn sỏi bị vướng lại ở một vị trí nào đó trên đường tiết niệu, thì nó sẽ to ra tại chỗ, gây nên các thương tổn ở niêm mạc đường tiết niệu do cọ sát, gây cản trở lưu thông của nước tiểu, đưa đến ứ đọng và căng trướng phía trên viên sỏi tắc và lâu ngày gây biến chứng.

- Ứ nước thượng nguồn trên sỏi.

- Nhiễm khuẩn.

- Phát sinh thêm các sỏi khác.

- Và cuối cùng phá hủy dần thận đã sản sinh ra nó

1) Những nguyên nhân làm cho hòn sỏi bị vướng lại:

- Hình dạng viên sỏi: viên sỏi trơn láng thì dễ tống ra ngoài. Ngược lại viên sỏi sần sùi dễ bám vào niêm mạc và bị vướng lại.

- Những chỗ hẹp trên đường tiết niệu: cổ đài thận, cổ bể thận, những chổ hẹp của niệu quản, cổ bảng quang, niệu đạo tiền liệt tuyến, hành niệu đạo.

2) Ảnh hưởng của hòn sỏi lên đường tiết niệu

Bình thường nhu động của niệu quản theo tuần tự:

- Sự giãn nở cơ vòng phía trước.

- Sự co bóp của cơ vòng phía sau

- Sự co bóp của các thớ cơ dọc

Hiện tượng này xảy ra tuần tự từ trên xuống dưới. Nhu động khởi phát từ đài thận lan xuống bể thận và niệu quản. Nếu có sỏi niệu sẽ gây sự tắc nghẽn và ảnh hưởng tới đường niệu qua 3 giai đoạn:

Giai đoạn chống đối

Làm tăng nhu động đường niệu trên hòn sỏi để tống viên sỏi ra ngoài, nếu lâu ngày gây:

- Phù nề niêm mạc càng làm tăng viên sỏi bị vướng vào thành niệu quản, đường niệu.

- Do co thắt đường tiểu càng gây bế tắc nước tiểu nên gây cơn đau bão thận.

Ở giai đoạn này, do viên sỏi nhỏ, sự co bóp có hiệu quả của niệu quản trên hòn sỏi giúp đầy được viên sỏi ra ngoài. Và đây cũng là giai đoạn có thể điều trị bằng nội khoa.

Giai đoạn giãn nở

Sau 3 tháng, hòn sỏi không di chuyển xuống được sẽ gây giãn nở niệu quản, bể thận và đài thận ở phía trên viên sỏi. Nhu động của niệu quản giảm, để lâu ngày gây giảm chức năng thận.

Giai đoạn này phải điều trị ngoại khoa.

Giai đoạn biến chứng

- Sỏi để lâu ngày gây xơ hóa niệu quản và là nguyên nhân gây hẹp lại sau lấy sỏi.

- Thận bị suy dần, trướng nước và nhiễm khuẩn, gây thận ứ mủ, áp xe thận và phá hủy dần nhu mô thận.

- Sỏi niệu cả 2 bên có thể gây ra vô niệu.

- Suy thận.

V. CHẨN ĐOÁN [5], [7]

1) Sỏi đường niệu trên: niệu quản, đài thận, bể thận

a) Triệu chứng lâm sàng:

Cơn đau bão thận: trường hợp điển hình

- Xuất hiện đột ngột thường sau chơi thể thao, lao động nặng hoặc đi lại nhiều.

- Cơn đau rất mạnh, bệnh nhân phải lăn lộn và toát mồ hôi phải gò lưng tôm cho bớt đau.

- Đau xuất hiện ở thắt lưng lan xuống hạ vị, vùng bẹn bìu.

+ Đôi khi có buồn nôn, ói mửa

+ Khám: thấy đau nhói ở điểm sườn lưng, dưới xương sường 12, làm dấu hiệu rung thận, bệnh nhân rất đau.

b) Cận lâm sàng

- Xét nghiệm nước tiểu: thấy có nhiều hồng cầu, bạch cầu, nitrite (+) đối với một số trường hợp nhiễm vi khuẩn có khả năng biến đổi nitrate thành nitrite như Citrobacter, Enterobacter, Proteus…..[8]. Soi cặn Addis giúp tìm tinh thể oxalat, canxi, trụ hồng cầu, bạch cầu….

- Chụp X quang hệ niệu không sửa soạn (KUB): tìm thấy sỏi và vị trí viên sỏi, hình dáng sỏi, độ cản quang…. giúp dự đoán biện pháp điều trị.

Hình 2. KUB của bệnh nhân nam Nguyễn Văn B. 44 tuổi, bị sỏi thận (T) đã được phẫu thuật PCNL

- Chụp U.I.V: cho biết hình thể và chức năng của hệ niệu, vị trí sỏi, mức độ giãn nở của hệ niệu.

- Chụp MSCT: theo Guidline của Hội niệu khoa châu Âu 2012, MSCT được xem là tiêu chuẩn hàng đầu dùng để chẩn đoán các cơn đau cấp tính vùng hông lưng vì nó độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn hẳn so với UIV. MSCT cho biết rõ cấu trúc các đài thận, các bất thường của hệ niệu, chức năng hệ niệu, vị trí sỏi, kích thước, độ ứ nước…..

- Echo: là phương tiện chẩn đoán nhanh có thể thực hiện ngay tại phòng cấp cứu. Echo cho biết các loại sỏi không cản quang và xác định độ ứ nước của thận.

Hình 3. UIV của bệnh nhân nam Nguyễn Văn B. 44 tuổi, bị sỏi thận (T) đã được phẫu thuật PCNL

Hình 4. MSCT của bệnh nhân nam Nguyễn Văn B. 44 tuổi, bị sỏi thận (T) đã được phẫu thuật PCNL

Hình 4. Echo của bệnh nhân nam Nguyễn Văn B. 44 tuổi, bị sỏi thận (T) đã được phẫu thuật PCNL

2) Sỏi đường niệu dưới

a) Sỏi bàng quang

Sỏi bàng quang do sỏi từ niệu quản xuống hoặc do sỏi hình thành tại bàng quang như sỏi trong túi ngách bàng quang, sỏi do hẹp cổ bàng quang như do bướu lành tiền liệt tuyến, bọng đái thần kinh, xơ cứng cổ bàng quang, do đặt sonde tiểu lâu ngày…

Lâm sàng: đái đau, đái tắc giữa dòng, đái gấp….

b) Sỏi niệu đạo: có thể nằm trong xoang tiền liệt tuyến, tần sinh môn, hố thuyền.

Lâm sàng có đái đau, đái khó, bí đái.

Khám: khám tầng sinh môn, thăm trực tràng có thể thấy sỏi nằm dọc đường đi của niệu đạo.

Thăm dò bằng thông sắt có thể thấy dấu chạm sỏi (dấu chạm kim loại)

Ngoài ra còn sỏi ở hố thuyền mà bệnh nhân có triệu chứng như hẹp lỗ sáo.

Cận lâm sàng

- Xét nghiệm nước tiểu: tìm hồng cầu, bạch cầu, vi trùng, soi cặn lắng tìm tinh thể oxalat, phosphate, canxi, thử pH nước tiểu.

- Siêu âm: giúp phát hiện sỏi bàng quang

- KUB: xác định sỏi ở bàng quang, niệu đạo.

- Chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng: giúp tìm sỏi không cản quang, vị trí tắc của sỏi.

- Soi bàng quang: rất có giá trị trong chẩn đoán nhưng nhiều khi chỉ cần có Xquang là đủ.

VI. ĐIỀU TRỊ [2], [3], [5]

1) Điều trị nội

- Sỏi <5mm (> 80% sỏi niệu < 5mm có thể tự thoát ra ngoài theo đường tiểu)

- Không có ứ nước ngược dòng.

- Mới đau lần đầu

2) Điều trị ngoại

- Điều trị nội thất bại

- Sỏi niệu có biến chứng

- Có bất thường của hệ niệu

Nguyên tắc điều trị:

- Lấy hết sỏi

- Phục hồi lưu thông sau khi lấy sỏi

- Giải quyết các chỗ hẹp của niệu quản bằng cách tạo hình.

Một số thành tựu mới trong điều trị sỏi niệu:

- Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung kích (ESWL)

- Lấy sỏi qua da (PCNL)

- Lấy sỏi niệu quản qua nội soi ngược dòng (endoscopic lithotripsy)

- Lấy sỏi qua nội soi hông lưng (niệu quản, bể thận) (retroperitoneal laparoscopic surgery)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Sỏi tiết niệu, Trần Văn Sáng, Bài giảng bệnh học niệu khoa, Nhà xuất bản Mũi Cà Mau, 1998, trang 83 – 129.

2. Urinary Lithiasis, Margaret S. Pearle, MD, PhD, Campbell – Walsh Urology 10^th, Elsevier, 2012, page 1257 – 1286.

3. Urinary Stone Disease, Marshall L. Stoller, MD, Smith’s General Urology 17^th, Mc Graw – Hill, 2008, page 246 – 277.

4. Guidelines on urolithiasis, C.Turk, T.Knoll, Pocket Guidelines, European Association of Urology, 2012, page 329 – 364.

5. Sỏi niệu, Bs Đàm Văn Cương Bs Trần Văn Nguyên, Bài giảng block niệu sinh dục, Đại học y dược Cần Thơ, 2008, trang 109 – 205.

6. Lý thuyết tạo sỏi niệu, Bs Trần Văn Nguyên, ycantho.com

7. Sỏi niệu và nội soi niệu, Nguyễn Tiến Đệ, Vũ Văn Ty, Niệu học Lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, 2002, trang 130 – 142.

8. Nước tiểu có nitríte (+), ycantho.

KẾ HOẠCH LÊN LỚP