Họ và tên: Phạm Thị Yến
MSSV: 0833010108 BỆNH ÁN VRT SUNG HUYẾT Ở NAM 82 TUỔI
Nhóm 4 – yc – k22
I. Họ và tên bn: NGÔ VĂN NĂM 82 tuổi, nam, nghề nghiệp: hết tuổi lao động (trước đây làm thuê - bóc vác). Địa chỉ: Hội An - Ninh Kiều - Cần Thơ. Vào viện lúc: 10 giờ ngày 12/7/2011, vì đau bụng

II. Bệnh sử
Bệnh nhân ho dai dẳng khoảng 3 tháng nay, thường ho về đêm kèm theo khạc đàm trắng đục, lượng ít, không sốt, không ớn lạnh.
Cách nhập viện 3 ngày bn đau âm ỉ ở hố chậu phải không lan xiên, không sốt, không nôn ối, không tiêu chảy. tự mua thuốc uống nhưng vẫn không giảm.cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đau hố chậu phải nhiều hơn, đau lan khắp bụng kèm theo nhức đầu vùng thái dương và chẩm. Bn nhập BVĐKTP CẦN THƠ.
III. Tiền sử:
- Bản thân: hút thuốc lá năm 20 tuổi, mỗi ngày hút khoảng 1 gói. Hai năm gần đây nghỉ hút.
Tăng huyết áp cách đây 2 năm, huyết áp cao nhất 180mmHg, uống thuốc huyết áp mỗi ngày (thuốc không rõ) huyết áp bình thường 140/80mmHg.
- Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý nội – ngoại khoa.
IV. Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt,da niêm hồng.
Điểm Mc Burney (+), cảm ứng phúc mạc (+).
DHST: M: 110 lần/phút, HA: 150/90 mmHg, NĐ:370C, NT: 20 lần/ phút.
V. Đã được chuẩn đoán: viêm ruột thừa cấp.
và biên bản phẫu thuật:
- Phẫu thuật lúc 18 giờ ngày 12/07/2011
- PPPT: cắt ruột thừa nội soi
- Tường trình phẫu thuật
+ Mê nội khí quản
+ Vào bụng 3 troca: 10mm rốn, 10mm hạ vị, 5mm hố chậu trái.
+ Ổ bụng không dịch
+ Ruột thừa ở vị trí bình thường, viêm, sung huyết.
+ Tiến hành cắt đốt mạc treo ruột thừa bằng dao đốt đơn cực
+ Cột gốc ruột thừa bằng nơ Rorder
+ Cắt ruột thừa lấy qua troca hạ vị
+ Cầm máu kỹ kiểm tra đoạn cuối hồi tràng
+ Điếm ABD đủ
+ Đóng lại các lổ troca
- Chẩn đoán sau mổ viêm ruột thừa sau huyết
+ HC: 4870000/mm3 máu
+ Hct: 41%
+TC: 381000/mm3 máu
+ BC: 12800/mm3 máu (N: 80,9%; L: 11,7%)
 Số lượng bạch cầu tăng nhẹ, bạch cầu đa nhân trung tính tăng
- SHM:
+ Ure: 6,7 mmol/l
+ Glucose: 7,5mmol/l
+ Creatinin: 139mmol/l
+ Na+: 134mmol/l
+ K+: 4,1mmol/l
+ Cl-: 97mmol/l
+ Ca++: 2,5mmol/l
 Các chỉ số trong giới hạn bình thường
- Siêu âm bụng tổng quát:
+ Ổ bụng không dịch
+ Gan không to, chủ mô đồng dạng bờ đều, tỉnh mạch cửa không dãn, đường mật trong gan không dãn.
+ Ống mật chủ không dãn không sỏi.
+ Túi mật không to, không sỏi, không dày thành
+ Tụy không to
+ Lách không to
+ Thận P – T không sỏi không ứ nước
+ Bàng quang không sỏi, thành không dày
+ Tiền liệt tiến không to
+ Hình ảnh ruột thừa đường kính 6mm không căng
 Kết luận: Hình ảnh ruột thừa đường kính 6mm không căng
- Xquang tim phổi:
+ Các khoảng gian sườn không dãn rộng
+ Thấy rõ mạch máu của phổi từ rốn phổi ra ngoại vi cả hai phổi
+ Bờ màng phổi tăng sang các gốc sườn hoành khoảng 3cm. kích thước của khoảng tăng sang dài khoảng 4cm, ngang khoảng 2cm
+ Chỉ số tim ngực 0,55
 Kết luận (của em): xơ hóa 2 phổi + tràn khí lượng ít
VI. Khám lâm sàn lúc 10giờ ngày 13/07/2011
Hậu phẩu giờ thứ 15
a. Tổng trạng:
- Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt,da niêm hồng
- Thể trạng trung bình
- 1hạch dưới cằm trái, kích thước 2 x 3 cm, di động, đau, mật độ chắc
- Tuyến giáp không to
- DHST: M 86 lần/phút, HA: 140/90mmHg, T: 370C, NT: 18lần/phút, CN: 68kg.
b. khám tim:
- Mõm tim đập khoảng lien sườn V trên đường trung đòn trái, không ổ đập bất thường
- T1, T2 đều rõ
- Không âm thổi bệnh lý
c. Khám phổi:
- Lòng ngực cân đối di động theo nhịp thở
- Các khoảng gian sườn không dãn rộng
- Rung thanh đều 2 bên
- Ran rit 2 đáy phổi
- Gõ trong
d. Khám bụng:
- Bụng thon, vết mổ ở các lổ troca khô sạch
- Bụng mềm ấn đau nhẹ, gan lách sờ không chạm
- Nhu động ruột (-)
e. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý
VII. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 82 tuổi vào viện vì lý do đau bụng, được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp và phẩu thuật cắt ruột thừa nội soi. Chẩn đoán sau mổ: viêm ruột thừa sung huyết. hôm nay hậu phẩu lần thứ nhất khám ghi nhận
- Ho có đàm
- Chưa trung tiện được
- Nhức đầu vùng chẩm và thái dương
- Tiền sử bản than: hút thuốc lá 60 năm, mỗi ngày hút 1 gói; tăng huyết áp 2 năm nay
- HA: 140/90mmHg
- Bụng mềm, các vết mổ ở lổ troca khô sạch
- Hạch dưới cằm trái 2 x 3cm di động, đau, chắc
- Ran rit ở 2 đáy phổi
- Nhu động ruột (-)
 KẾT LUẬN:
Hậu phẫu ngày thứ nhất phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi do viêm ruột thừa sung huyết. hiện tại bệnh nhân nhức đầu, HA: 140/90 mmHg, ho có đàm, 2 đáy phổi co ran rit chưa trung tiện được
 NHẬN XÉT:
- Viêm ruột thừa trên người già là 1 tình trạng nặng hơn. Chẩn đoán có thể khó hơn và kém điển hình hơn: ít sốt, phản ứng thành bụng không rõ, bạch cầu không tăng cao… gặp các biểu hiện hoại tử và thủng ruột nhiều hơn gấp 5 lần so với người trẻ. Nhiễm khuẩn khu trú tồi hơn và ruột thừa cung cấp máu kém hơn. Biến chứng sau mổ gập nhiều hơn. Tỷ lệ mắc các bệnh kèm theo ở vùng bụng và các nơi khác cao hơn. ảnh hưởng đến toàn trạng của bệnh nhân.
- Ở bệnh nhân này có những điều không phù hợp: bệnh nhân đã đau bụng 3 ngày, chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp nhưng đến khi mổ ruột thừa chỉ viêm sung huyết và khởi đau là ở hố chậu phải, nếu ruột thừa mà đau ở hố chậu phải thì đã bị nung mũ, mà đau 3 ngày thì dẫn đến viêm phúc mạc do ruột thừa vỡ.
- Bệnh nhân này có bệnh lý ở phổi: ho, khạc đàm, đáy phổi có Ran rit, Xquang có hình ảnh xơ hóa hai đáy phổi + tràn khí lượng ít.