BN thủng dạ dày – tá tràng (DD-TT) thường có tiền sử loét. Nếu khai thác lúc nhập viện, có thể 50% các BN có tiền sử loét, nhưng hỏi lại BN sau khi mổ, khi BN bớt đau thì tỷ lệ này có thể lên đến 80%.

1) Thủng cấp tính (Acute perforation):

Là loại thủng thường gặp nhất trên lâm sàng và thường xảy ra qua 3 giai đoạn.

- Giai đoạn một (Primary stage):

Đau đột ngột dữ dội do dịch dạ dày kích thích phúc mạc. Đau liên tục, nhưng một số BN có thể đau quặn trên nền đau âm ỉ liên tục (writhe about in agony). BN thường có biểu hiện co mạch ngoại biên, đổ mồ hôi, thở nhanh nông. Một số BN, đặc biệt những BN lớn tuổi, hoặc những trường hợp thủng kèm theo xuất huyết tiêu hóa nặng, có thể chết trong giai đoạn này. Tuy nhiên, trong đa số các trường hợp, giai đoạn này thường thoáng qua, thường kéo dài từ 2 đến 6 giờ. Khám bụng trong giai đoạn này, thấy bụng kém di động theo nhịp thở, sờ bụng có cảm giác bụng co cứng như gỗ (boardlike rigidity).

- Giai đoạn hai (Secondary stage):

Gọi là giai đoạn phản ứng phúc mạc. Thời gian của giai đoạn này thay đổi tùy theo kích thước và vị trí của lỗ thủng, nhưng hiếm khi kéo dài quá 6 giờ. Trong giai đoạn này, toàn trạng bệnh nhân khá hơn, đau giảm đi. Tuy nhiên khi khám vẫn thấy tim đập nhanh, thở nhanh nông và bụng còn co cứng. Gõ có thể thấy mất vùng đục trước gan. Và X quang bụng đứng hoặc ngực thẳng có thể thấy khí tự do dưới hoành với xuất độ khoảng 80% và thậm chí có thể đến 90%.

- Giai đoạn ba (Tertiary stage):

Gọi là giai đoạn viêm phúc mạc vi trùng, thường xảy ra sau 12 giờ. Bệnh cảnh lâm sàng tương tự như các trường hợp viêm phúc mạc khác.

2) Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Chủ yếu dựa vào 5 tiêu chuẩn chẩn đoán sau đây:

- Bệnh sử đau đột ngột dữ dội ở thượng vị.

- Tiền sử có đau thượng vị.

- Gõ mất vùng đục trước gan.

- Sờ bụng thấy co cứng hoặc cảm ứng phúc mạc.

- X quang bụng hoặc ngực thẳng thấy khí tự do dưới cơ hoành.

II. Chẩn đoán phân biệt:

1) Các bệnh lý trong ổ bụng:

- Viêm tụy cấp

- Viêm phúc mạc ruột thừa

- Tắc ruột

- Viêm túi mật cấp

- Nhồi máu mạc treo

- Vỡ phình động mạch chủ bụng

- Vỡ các tạng khác

2) Các bệnh lý trong lồng ngực:

- Nhồi máu cơ tim

- Viêm phổi và viêm màng phổi

- Viêm màng ngoài tim cấp

- Vỡ thực quản do ói

3) Những bệnh lý thần kinh và chuyển hóa:

- Tiểu đường

- Tăng urê/máu

- Tăng lipid/máu

- Viêm màng não

- Giang mai thần kinh

Các bệnh lý này có thể gây đau bụng và bệnh cảnh đôi khi giống như thủng dạ dày.

III. Điều trị

Nguyên tắc điều trị thủng dạ dày - tá tràng do loét là khâu lỗ thủng có hoặc không có kèm theo phẫu thuật điều trị bệnh loét. Gồm điều trị trước, trong và sau mổ.

1. Điều trị trước mổ:

Bao gồm 8 bước chính:

- Giảm đau khi có chẩn đoán xác định. Có thể cho Morphin, Dolargan, Nisidol…

- Đặt ống Levin.

- Nhịn ăn.

- Truyền dịch.

- Đặt thông tiểu.

- Cho kháng sinh. Có thể dùng Cephalosporin thế hệ thứ 2 hoặc 3; hoặc dùng Ampicillin + aminoglycoside; hoặc 1 trong các kháng sinh trên + metronidazole.

- Đo ECG khi có chẩn đoán phân biệt với nhồi máu cơ tim hoặc những bệnh nhân lớn tuổi có nguy cơ cao.

- Giải thích cho bệnh nhân và gia đình. Làm giấy cam đoan.

2. Phẫu thuật:

Gồm 2 loại phẫu thuật:

- Các phẫu thuật điều trị biến chứng thủng

- Các phẫu thuật vừa điều trị thủng vừa điều trị bệnh loét.

Ngay nay phương pháp điều trị chủ yếu là khâu lỗ thủng đơn thuần qua mổ mở hoặc mổ nội soi. Sau đó điều trị ổ loét bằng phương pháp nội khoa theo phác đồ.

3. Chăm sóc sau mổ:

Giống như các trường hợp phẫu thuật khác về ống tiêu hóa. Nhưng lưu ý đến một điểm đặc biệt sau đây:

Nếu BN chỉ được khâu lỗ thủng đơn thuần, tức chỉ điều trị biến chứng thủng, chúng ta phải tiếp tục điều trị nội khoa để làm lành ổ loét theo các nguyên tắc sau:

- Dùng thuốc làm giảm tiết acid (ức chế thụ thể H2 hoặc ức chế bơm proton).

- Dùng thuốc kháng acid.

- Dùng thuốc băng niêm mạc dạ dày – tá tràng.

- Tiêu diệt xoắn khuẩn Helicobacter pylori.

- Thay đổi chế độ sinh hoạt và ăn uống, ví dụ phải bỏ thuốc lá.

Nếu ổ loét không khỏi sau điều trị nội khoa mới chỉ định can thiệp phẫu thuật.

Nếu ổ loét dạ dày có kết quả sinh thiết là ung thư phải đánh giá toàn trạng bệnh nhân để mổ cắt dạ dày.