Trường: Đại học Y Dược Cần Thơ
Lớp: YK32
Họ và tên: PHẠM NGỌC BẢO TRÂN
01228146765
BỆNH ÁN VFM DO VRT HOẠI TỬ DO BS

I. Họ và tên bn: BÙI THỊ NGHỆ, Tuổi: 70, Nữ, Dân tộc: Kinh, Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động, Địa chỉ: Trung Hưng - Cờ Đỏ - Cần Thơ. Vào viện: Lúc 13 giờ 30 phút ngày 11/07/2011 vì Đau bụng (?)
II. Bệnh sử:
Bệnh khởi phát cách nhập viện khoảng 2 ngày, bn đột ngột bị sốt (không rõ nhiệt độ), sốt kèm theo cảm giác ớn lạnh, sốt liên tục kéo dài cả ngày. Đồng thời, bn chán ăn và ăn uống kém, 1 chén cháo/ngày. Bn buồn nôn và nôn khoảng 5- 6 lần/ngày, nôn ra cháo, và đến khám tại trạm y tế, được cho thuốc uống (thuốc không rõ loại) nhưng vẫn sốt, cảm giác buồn nôn và nôn cũng không giảm. Ngoài ra, trong thời gian này bệnh nhân cũng không đi tiêu và không trung tiện được.
Cách nhập viện khoảng 12 giờ bn đau bụng âm ỉ vùng quanh rốn, nằm nghỉ và chườm nước ấm lên bụng nhưng không giảm đau. Sau đó khoảng 6 giờ, bệnh nhân đau dữ dội khắp bụng nhưng đau nhiều nhất vùng hố chậu (P). Ngoài ra, bệnh nhân vẫn sốt, buồn nôn và nôn ói. Đau bụng dữ dội ngày càng tăng nên bệnh nhân được gia đình đưa đến khám và nhập viện tại Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ.
III. Tiền sử:
a. Bản thân:
- phẫu thuật bụng vì xuất huyết tiêu hóa trên cách nay 7 năm tại BVĐK cũ.
- Mổ sỏi ống mật chủ và cắt túi mật cách nay 1 tháng tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ b. Gia đình: không nghi nhận các bệnh lý nội ngoại khoa liên quan
IV. Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Mạch: 80 lần/phút, t0: 38,50C, Huyết áp: 120/80 mmHg, Nhịp thở: 25 lần/phút. Bn đau dữ dội vùng hố chậu (P), Buồn nôn
Bí trung tiện. Khám: Ấn đau và đề kháng hố chậu (P)

V. Cận lâm sàng:
Ngày 11/7/2011
1.Công thức máu: BC 19.1, HC 4.55
2. Sinh hóa máu: Ure 5 mmol/l, Glucose 5.8 mmol/l, Creatinin 88 umol/l
Bilirubin TP 13.2 mmol/l, Bilirubin TT 4.3 mmol/l, AST 29 U/L, ALT 20 U/L, Na+ 133 mmol/l, K+ 4 mmol/l, Cl- 100 mmol/l, Calci 2.3 mmol/l
3. Xquang tim phổi thẳng: Xơ hóa hai phổi, cung động mạch chủ bụng rộng
4. a. Siêu âm bụng lần 1: Ổ bụng không dịch, Gan không to, chủ mô đồng dạng, bờ đều. Tĩnh mạch cửa không dãn, đường mật trong gan không dãn bên trong có nhiều hơi, ống mật chủ đường kính 10 mm, đoạn cuối khó khảo sát do có nhiều hơi.Thận, lách. tụy, bàng quang bình thường
Kết luận: Nhiều hơi đường mật hai nhánh gan
b. Siêu âm bụng lần 2: Nhiều hơi đường mật hai nhánh gan. Dày thành quai ruột vùng hố chậu (P): vùng HCP có vài quai ruột có thành dày 6 -8 mm. Chưa thấy hình ảnh ruột thừa
c. Siêu âm bụng lần 3 (Ngày 12/7/2011): Vùng HCP có ít dịch khu trú, không thuần trạng, có nhiều quai ruột và mạc nối bám, bên trong có hình ảng ruột thừa dài # 30 mm, ngang # 8mm
Kết luận: Ít dịch vùng HCP không thuần trạng. Nhiều quai ruột và mạc nối tập trung vùng HCP nghĩ đến bệnh lý ruột thừa.
VI. Chẩn đoán lâm sàng: Viêm phúc mạc khu trú do ruột thừa vỡ. Phẫu thuật lúc 23 giờ ngày 12/07/2011
- Mê nội khí quản ống 7.0 có airway
- Rạch da đường McBurney
- Vào bụng: Hố chậu (P) có ít dịch đục
- Gỡ các quai ruột dính vào manh tràng, có ít mủ xì ra.
- Ruột thừa hoại tử
- Xử trí: Cắt ruột thừa
Lau hố chậu (P)
Đặt dẫn lưu hố chậu (P).
Đóng lại vết mổ
Chẩn đoán sau mổ: Viêm phúc mạc khu trú do ruột thừa vỡ
 Nhận xét:
1. Chẩn đoán bệnh: bệnh được chẩn đoán đúng nhựng em đặt vấn đề về tính “kịp thời” của chẩn đoán. Mặt khác, bệnh nhân vào viện vì đau bụng dữ dội,, đau nhiều vùng hố chậu (P). Khám: ấn đau và đề kháng hố chậu phải, dù là viêm phúc mạc hay chỉ là viêm ruột thừa đơn thuần cũng là chỉ định mổ cấp cứu, mặc khác trong bệnh VRT có thể chẩn đoán dựa vào lâm sang không cần chờ kết quả siêu âm bụng ( đến ngày 12/7 siêu âm mới nghĩ bệnh lý ruột thừa) bệnh nhân vào viện lúc 13 giờ 30 phút ngày 11/7 mà hơn một ngày sau mới được can thiệp phẫu thuật (23 giờ ngày 12/7).Vậy viêm ruột thừa vỡ gây viêm phúc mạc là do diễn tiến bệnh phức tạp hay do sự chậm trễ của chúng ta?
2. Bệnh nhân có tiền sử mổ sỏi ống mật chủ và cắt tuí mật, tiền sử bệnh nhân không chăm sóc vết thương hàng ngày (mỗi 2 -3 ngày mới thay băng một lần) vậy nếu lâm sàng đơn thuần, đau dữ dội khắp bụng , đề kháng hố chậu (P) ta có nên nghĩ đến viêm phúc mạc la biến chứng của cas phẫu thuật trước??