Nguyên tắc chung

·         Phẫu thuật tác động mạnh đến trục hạ đồi-tuyến yên, và ở những bn bị suy tuyến thượng thận có thể mất đi khả năng đáp ứng với stress sau phẫu thuật.

·         Những bn đang sử dụng corticosteroids để điều trị các bệnh khác có thể gây suy thượng thận. Báo cáo những trường hợp được cho là suy thượng thận những năm 1950, dẫn đến việc sử dụng rộng rãi steroids mạnh tay chu phẫu cho những BN này (J Am Med Assoc 1952;149:1542;Ann Intem Med 1953;39:116). [Xem thêm: http://depts.washington.edu/medcons/mch/stress_dose_steroids.html).

Pathophysiology

·         The subtype of adrenal insufficiency has implications on management.

·         Tertiary adrenal insufficiency due to exogenous corticosteroid administration  is the most common adrenal problem encountered. These patients should have intact mineralocorticoid  function and therefore, if treated , should require only glucocorticoid supplementation (N Engl J Med 2003;348:727).

·         Likewise, secondary adrenal insufficiency should not result in mineralocorticoid deficiency. The possibility of deficits in other hormones due to pituitary disease should be considered.

·         Primary adrenal insufficiency requires replacement of both mineralocorticoids and glucocorticoids.

Sinh lý bệnh

·         Biến chứng của suy thượng thận cần phải được theo dõi sát.

·         Suy thượng thận vì bệnh lý của hạ đồi hay gặp nhất là do dùng corticosteroid ngoại sinh. Những bn này cần có mineralocorticoid nguyên vẹn về chức năng -một trong những steroid của vỏ thượng thận ảnh hưởng đến quá trình trao đổi chất của kali và natri- và do đó, nều điều trị thì chỉ yêu cầu bổ sung thêm glucocorticoid (N Engl J Med 2003;348:727).

·         Tương tự như vậy, suy thượng thận do tổn thương tuyến yên hoặc hạ đồi không gây thiếu mineralocorticoid. Cần xem xét việc thiếu hụt những hormones khác do bệnh  tuyến yên.

·         Suy thượng thận do bệnh lý của tuyến thượng thận cần thay thế cả 2 hormones mineralocorticoids và glucocorticoids.

·         The dose and duration of exogenous corticosteroids required to produce clinically significant tertiary adrenal insufficiency is highly variable, but general principles can be outlined (Med Clin N Am 2003;87:175).

·         Thời gian và liều dùng của corticosteroid ngoại sinh cần có để tạo nên triệu chứng lâm sàng của suy tuyến thượng thận thứ phát là rất khác nhau, nhưng nguyên tắc chung có thể được đề ra:

·         Daily therapy with 5mg or less of prednisone (or its equivalent), alternate-day corticosteroid therapy, and dose given for < 3 weeks should not result in clinically significant adrenal suppression.

·         Mỗi ngày khi điều trị bằng prednisone 5mg hoặc ít hơn (hoặc tương đương), điều trị cách ngày bằng corticosteroid, và liều dùng cho <3 tuần  sẽ không dẫn đến ức chế tuyến thượng thận đáng kể về mặt lâm sàng.

·         Patients receiving  > 20 mg/d  of prednisone (or equivalent) for  >3 weeks and patients who are clinically " cushingoid" in appearance can be expected to have significant suppression of adrenal responsiveness.

·         Bn dùng liều > 20 mg/d prednisone (hoặc tương đương) trong  > 3 tuần và những bn nào có biểu hiện trên lâm sàng hội chứng Cushing có thể ​​sẽ xảy ra ức chế trực tiếp đáp ứng  của tuyến thượng thận.

·         The function of the hopythalamic-pituitary axis cannot be readily predicted in patients receiving doses of prednisone 5 to 20 mg for >3 weeks.

·         Các chức năng của trục hạ đồi-tuyến yên không thể dễ dàng được biết trước ở những bn dùng liều 5 mg  đến 20  mg prednisone > 3 tuần.

DIAGNOSIS:

CHẨN ĐOÁN:

Clinical presentation:

Triệu chứng lâm sàng:

History:

Tiền sử:

·         The dose and duration of prior corticosteroid therapy should be clarified.

·         Thời gian và liều dùng costicosteroid điều trị trước đó nên được ghi rõ.

·         The coexistence of diseases that suggest the possibility of primary adrenal insufficiency should be sought (e.g.., autoimmune thyroid disease, malignant tumors that metastasize to the adrenal such as lung cancer, etc.).

·         Những bệnh tồn tại song song gợi ý  có khả năng suy  tuyến thượng thận nguyên phát nên được tìm kiếm (ví dụ, bệnh tuyến giáp tự miễn, khối u ác tính di căn đến các tuyến thượng thận, như ung thư phổi, ...).

Physical Examination

Physical exam finding suggestive of adrenal hypofunction such as hyperpigmentation should be noted. As above, inspection for features of a "cushingoid" appearance should be performed.

Diagnostic Testing

Laboratories

·         For patients in whom clinical prediction of adrenal function is difficult, a cosyntropin stimulation test can be performed to determine adrenal responsiveness. (xem thêm: http://en.wikipedia.org/wiki/ACTH_stimulation_test).

·         Electrolyte abnormalities should be sought in patients with primary adrenal insufficiency. Patients with other forms of adrenal insufficiency are unlikely to manifest the classic hyperkalemia and hyponatremia due to intact mineralocorticoid function.

Thăm khám

·         Khám chú ý tìm dấu hiệu của suy thượng thận như tăng sắc tố. Như đã nói ở trên, nên kiểm tra những dấu hiệu điển hình của hội chứng cushing.

Xét nghiệm chẩn đoán

Đối với những bn mà lâm sàng khó dự đoán được chức năng thượng thận thì nên làm nghiệm kích thích ACTH để xác định đáp ứng thượng thận.

Bất thường điện giải không được bỏ sót ở bn có suy thượng thận nguyên phát. Bn bị suy thượng thận thể khác ít có khả năng biểu hiện tăng kali máu và hạ natri máu kinh điển do chức năng mineralocorticoid còn nguyên vẹn

TREATMENT

·         Patients expected to have an intact adrenal function (as outlined above) should take their regularly scheduled dose of corticosteroid. No further treatment is required.

·         Whether patients should otherwise be treated depends on the type of adrenal insufficiency encountered and the anticipated surgical stress.

ĐIỀU TRỊ

·         Bn có một chức năng thượng thận nguyên vẹn (như đã nêu ở trên) nên dùng liều thường xuyên theo nhịp sinh học của corticosteroid. Không cần thiết điều trị thêm.

·         bn cần được điều trị theo đúng loại suy thượng thận  và stress ​​phẫu thuật cần phải được tiên liệu.

·         For patients with primary disease of the hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis, adrenal supplementation is generally recommended. These recommendations are based on extrapolation from small studies in the literature, expert opinion, and clinical experience (JAMA 2002;287:236).

o       Minor surgical stress (e.g., colonoscopy, cataract surgery): Administer 25 mg hydrocortisone or 5 mg methylprednisolone IV on the day of the procedure only.

o       Moderate surgical stress (e.g., cholecystectomy, hemicolectomy): Administer 50 to 75 mg hydrocortisone or 10 to 15 mg methylprednisolone IV on the day of the procedure and taper quickly over 1 to 2 days to the usual dose.

o       Major surgical stress (e.g., major cardiothoracic surgery, Whipple procedure): Administer 100 to 150 mg hydrocortisone or 20 to 30 mg methylprednisolone IV on the day of the procedure and taper to the usual dose over the next 1 to 2 days.

·         Đối với bn bị các bệnh chủ yếu do trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận (HPA), việc bổ sung hormon thượng thận thường được khuyến cáo. Những khuyến nghị này dựa trên phép ngoại suy từ những nghiên cứu nhỏ trong y văn, ý kiến ​​của các chuyên gia và kinh nghiệm lâm sàng (JAMA 2002; 287:236).

o       Stress trong tiểu phẫu (ví dụ như nội soi, phẫu thuật đục thủy tinh thể): Chỉ cần dùng 25 mg hydrocortisone hoặc 5 mg methylprednisolone IV vào ngay ngày cần làm các thủ thuật mà thôi.

o       Stress từ trung phẫu (ví dụ, cắt bỏ túi mật, cắt bỏ kết tràng): Dùng 50 75 mg hydrocortisone hoặc 10 đến 15 mg methylprednisolone IV vào ngày phẫu thuật và nhanh chóng giảm dần về liều thông thường trong 1 đến 2 ngày

o        Stress trong phẫu thuật lớn (ví dụ, phẫu thuật Tim lồng ngực lớn, thủ thuật Whipple): Dùng 100 đến 150 mg hydrocortisone hoặc 20 đến 30 mg methylprednisolone IV vào ngày của làm thủ thuật và giảm dần về liều dùng thông thường trong 1 đến 2 ngày tới.

·         Critically ill patients undergoing emergency surgery (e.g.., sepsis, hypotension): administer 50 to 100 mg hydrocortisone IV every 6 to 8 hours or 0.17 mg/kg/hr as a continuous  infusion plus 50 mg/d of fludrocortisone until the shock has resolved. Then gradually taper the dose, monitoring vital signs and serum sodium closely.

·         Additional mineralocorticoid supplementation for patients with primary adrenal insufficiency may or may not be necessary, depending on the dose and mineralocorticoid potency of the corticosteroid given.

·         For patients  with adrenal insufficiency due to exogenous steroid administration, the necessary of further treatment is controversial.

Đối với những bn rất nặng  mà phải mổ cấp cứu (ví dụ nhiễm khuẩn huyết, tụt huyết áp): bổ sung 50 đến 100 mg hydrocortisone truyền tĩnh mạch mỗi 6 đến 8 giờ hoặc 0.17 mg/kg/giờ truyền liên tục cùng với 50 mg/d fludrocortisones cho đến khi hết shock. Giảm liều từ từ, kiểm tra dấu hiệu sinh tồn và sodium huyết thanh kỹ lưỡng.

Sự cần thiết phải bổ sung mineralocorticoid cho bn suy thượng thận nguyên phát cần dựa vào liều lượng và hiệu lực giữ muối nước mà corticosteroid này mang lại.

Đối với bn suy thượng thận do diều trị steroid ngoại sinh, việc có cần điều trị tiếp tục hay không hiện còn đang tranh cãi.

·         Two trials of  glucocorticoid supplementation in patients receiving exogenous steroids undergoing surgery found no evidence of adrenal crisis when the patients’ s baseline steroid dose continued ( Surgery 197;121:123; J Clin Periodontol 1999;26:577)

·         Several other observational studies examined perioperative cessation of all steroids in this population and found clinical adrenal insufficiency to be a very rare occurrence even then( Arch Surg 2008;143:1222). Patients who did develop clinical symptoms of adrenal insufficiency all responded to treatment with supplemental steroids.

Hai thử nghiệm về việc bổ sung glucocorticoid trên bn sử dụng steroid ngoại sinh phải trải qua phẫu thuật thì không thấy bằng chứng của cơn suy thượng thận cấp khi bn tiếp tục dùng steroid liều cơ bản.

Một vài nghiên cứu kiểm tra việc chấm dứt tất cả steroid chu phẫu thấy rằng suy thượng thận rất hiếm xảy ra thậm chí sau chu phẫu (Arch Surg 2008; 143:1222). Tất cả các bn bị suy thượng thận đã biểu hiện lâm sang đều đáp ứng với điều trị steroid bổ sung.

·         Based on this evidence, continuation of patients’ baseline steroid dose without additional steroid treatment is reasonable treatment strategy. Patients should be monitored closely for signs/symptoms of adrenal insufficiency.

·         Some still recommend supplemental steroid therapy in this population. If  this management strategy is pursued, treatment as outlined above for patients with primary disease of the HPA axis is reasonable.

Dựa trên bằng chứng này, việc tiếp tục liều steroid cơ bản mà không cần điều trị steroid bổ sung là một chiến lược điều trị hợp lý. Bn cần được theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu / triệu chứng của suy thượng thận.

Một số vẫn khuyên nên điều trị bổ sung steroid trên những bn này. Nếu chiến lược này được tiếp tục, điều trị như trên cho các bn bị bệnh chính của trục HPA (Hypothalamus-Pituitary gland-Adrenal glands) là hợp lý.