Chronic Renal Insufficiency and End-Stage Renal Disease

GENERAL PRINCIPLES

• Chronic renal insufficiency (CRI) is an independent risk factor for perioperative cardiac complications, so all patients with renal disease need appropriate cardiac risk stratification (JAMA 2001;285:1865).
• Patients with end-stage renal disease (ESRD) have a substantial mortality risk when undergoing surgery (Arch Intern Med 1994;154:1674).
• Most general anesthetic agents have no appreciable nephrotoxicity or effect on renal function other than that mediated through hemodynamic changes (Anesthesiol Clin 2006;24:523).
• Suy thận mạn (CRI) là một yếu tố nguy cơ độc lập cho các biến chứng tim chu phẫu, vì vậy tất cả các bn mắc bệnh thận cần phân tầng nguy cơ tim thích hợp (JAMA 2001; 285:1865).
• Bn mắc bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) có nguy cơ tử vong cao khi trải qua phẫu thuật (Arch Med 1994 Intern; 154:1674).
• Hầu hết các thuốc gây mê thường dùng gây độc cho thận hoặc ảnh hưởng đến chức năng thận thông qua những thay đổi về huyết động học (Anesthesiol Clin 2006; 24:523).

TREATMENT

• Volume status

o        Every effort should be made to achieve euvolemia preoperatively to reduce the incidence of volume-related complications intra- and postoperatively (Med Clin N Am 2003;87:193).

o        Though this typically entails removing volume, some patients may be hypovolemic and require hydration.

o        Patients with CRI not receiving hemodialysis may require treatment with loop diuretics.

o        Cố gắng đạt được sự cân bằng dịch  trước mổ nhằm giảm tỷ lệ mắc các tai biến liên quan đến thể tích dịch trong và sau phẫu thuật (Med Clin N Am năm 2003; 87:193).

o        Mặc dù điều này thường đòi hỏi phải giảm bớt thể tích dịch, nhưng một số bn có thể bị giảm thể tích dịch và cần phải bù nước.

o        Bn suy thận mạn mà không chạy thận cần được điều trị bằng thuốc lợi tiểu quai.

o        Patients being treated with hemodialysis should undergo dialysis preoperatively.

§         This is commonly performed on the day prior to surgery.

§         Hemodialysis can be performed on the day of surgery as well, but the possibility that transient electrolyte abnormalities and hemodynamic changes postdialysis can occur should be considered.

o        Bn được điều trị bằng cách lọc máu nên lọc máu trước khi mổ

§         Điều này thường được thực hiện vào ngày trước khi phẫu thuật.

§         Tốt hơn nên lọc máu vào ngày phẫu thuật, nhưng cần xem xét  bất thường về  điện giải và thay đổi huyết động học sau lọc.

• Electrolyte abnormalities

o        Hyperkalemia in the preoperative setting should be treated, particularly as tissue breakdown associated with surgery may elevate the potassium level further postoperatively.

§         For patients on dialysis, preoperative dialysis should be utilized.

§         For patients with CRI not undergoing dialysis, alternative methods of potassium excretion will be necessary.

§         - Loop diuretics can be utilized, particularly if the patient is also hypervolemic.

§         - Sodium polystyrene sulfonate (SPS) resins can also be utilized. The possibility that intestinal necrosis with SPS resins occurs more frequently in the perioperative setting has been suggested (Am J Kidney Dis 1992;20:159).

o        Tăng kali máu trước mổ cần được điều trị, đặc biệt sự phá hủy mô trong khi mổ có thể làm tăng  kali sau phẫu thuật.

§         Đối với những bn lọc máu, thì nên lọc máu trước phẫu thuật.

§         Đối với những bn suy thận mạn mà không được lọc máu, cần phải dùng pp khác để thải kali:

§         Thuốc lợi tiểu quai có thể được sử dụng, đặc biệt nếu bn có tăng thể tích tuần hoàn.

§         Nhựa SPS (an ion-exchange resin designed to bind potassium in the colon) cũng có thể được sử dụng. tuy nhiên nó có khả năng gây hoại tử ruột chu phẫu (Am J thận Dis 1992; 20:159).

o        Although chronic metabolic acidosis has not been associated with elevated perioperative risk, some local anesthetics have reduced efficacy in acidotic patients. Preoperative metabolic acidosis should be corrected with sodium bicarbonate infusions or dialysis.

o        Mặc dù toan chuyển hóa mạn tính không làm tăng  nguy cơ chu phẫu,nhưng nó làm giảm hiệu quả một số thuốc gây tê tại chỗ. Toan chuyển hóa trước phẫu thuật cần được điều chỉnh bằng cách  truyền natri bicarbonate hoặc lọc máu.

• Bleeding diathesis
• Cơ địa dễ chảy máu

o        Platelet dysfunction has long been associated with uremia.

§         The value of a preoperative bleeding time in predicting postoperative bleeding has been questioned (Blood 1991;77:2547). A preoperative bleeding time is, therefore, not recommended.

o        Rối loạn chức năng tiểu cầu liên quan tới tăng ure huyết.

§         Giá trị của xét nghiệm “thời gian máu chảy” trước mổ trong tiên lượng chảy máu sau mổ đã từng được đề cập đến (Blood 1991; 77:2547). Hiện nay, nó không còn được khuyến cáo.

o        Patients who evidence perioperative bleeding should, however, be treated.

§         - Dialysis for patients with ESRD will improve platelet function.

§         - Desmopressin (0.3 µg/kg IV or intranasally) can be utilized.

§         - Cryoprecipitate, 10 U over 30 minutes IV, is an additional option.

§         - In patients with coexisting anemia, red blood cell transfusions can improve uremic bleeding.

§         - For patients with a history of prior uremic bleeding, preoperative desmopressin or conjugated estrogens (0.5 mg/kg/d IV for 5 days) should be considered.

o       Bn với bằng chứng chảy máu chu phẫu nên được điều trị:

§       Chạy thận nhân tạo cho bn Bệnh thận mạn giai đoạn cuối sẽ cải thiện chất lượng tiểu cầu.

§       Desmopressin(0.3 µg/kg IV hay cho hấp thu qua niêm mạc mũi)

§       Cryoprecipitate, 10U tiêm mạch trong 30ph là một lựa chọn khác.

·       Với bn có kèm thiếu máu, truyền HCL có thể cải thiện tình trạng chảy máu do ure huyết cao.

·       Với bn có tiền sử chảy máu do ure huyết cao, dùng Desmopressin hoặc estrogen liên hợp (0.5 mg/kg/24h IV trong 5 ngày) tiền phẫu  nên được cân nhắc.                   

o        Heparin given with dialysis can increase bleeding risk. Heparin-free dialysis should be discussed with the patient’s nephrologist when surgery is planned.

o        Chạy thận nhân tạo với máu bn được chống đông bằng Heparin có thể tăng nguy cơ chảy máu, cho nên việc lọc thận không dùng kháng đông bằng Heparin nên được bàn bạc với Bs chuyên khoa thận của bn khi lên kế hoạch phẫu thuật.