Pulmonary Disease and Preoperative Pulmonary Evaluation

GENERAL PRINCIPLES

Epidemiology

Clinically significant postoperative pulmonary complications are probably more common than cardiac complications (Am J Respir Crit CareMed 2005;171:514), and the occurrence of one may increase the chance of the other occurring (Am J Med 2003; 115:515).

Though definitions vary, clinically significant pulmonary complications generally include pneumonia, respiratory failure, bronchospasm, atelectasis, and exacerbation of underlying chronic lung disease.

Postoperative respiratory failure can be a life-threatening complication, with a 30-day mortality rate as high as 26.5% (J Am Coll Surg 2007;204:1188).

Bệnh Phổi và Đánh Giá Phổi Trước Khi Phẫu Thuật

NGUYÊN LÝ CƠ BẢN

Dịch tể

Về mặt lâm sàng, ở hậu phẫu những biến chứng ở phổi dường như quan trọng hơn những biến chứng tim mạch (Am J Respir Crit CareMed 2005;171:514), và sự xuất hiện của một biến chứng có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến chứng khác (Am J Med 2003; 115:515).

Mặc dù các định nghĩa có thay đổi, những biến chứng ở phổi có ý nghĩa về mặt lâm sàng thường bao gồm viêm phổi, suy hô hấp, co thắt phế quản, xẹp phổi, và bệnh làm trầm trọng thêm các bệnh phổi mạn tính có sẵn.

Suy hô hấp ở hậu phẫu có thể là một biến chứng chết người, với tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày lên tới 26.5% (J Am Coll Surg 2007;204:1188).

Etiology

Both patient-dependent risk factors and surgery-specific risk factors combine to produce the level of risk. These are reviewed in detail in a 2006 guideline from the American College of Physicians (Ann Intern Med 2006;144:575).

Bệnh nguyên

Mức độ nguy cơ tùy thuộc yếu tố nguy cơ của bn  và yếu tố nguy cơ đặc thù của phẫu thuật kết hợp lại. Những yếu tố này được nêu chi tiết trong phác đồ của American College of Physicians (Ann Intern Med 2006;144:575).

Risk Factors

Procedure-related risk factors

The surgical site is generally considered the greatest determinant of risk, with upper abdominal and thoracic surgeries imparting the greatest risk (N Engl J Med 1999;340:937). Surgical procedures not involving the torso can also impart increased risk of pulmonary complications. Examples include neurosurgery (Ann Surg 2000;232:242) and surgeries involving the mouth and palate (J Am Coll Surg 2007;204:1188).

The surgery duration also imparts risk, with prolonged procedures increasing the risk of pulmonary complications (Arch Int Med 1992;152:967).

The type of anesthesia utilized appears to affect pulmonary risk as well. Though somewhat controversial, it appears neuraxial anesthesia carries less risk of pneumonia (BMJ 2000;321:1) and respiratory failure (Lancet 2002;359:1276).

Các yếu tố nguy cơ:

Những yếu tố nguy cơ liên quan đến phẫu thuật.

Vị trí phẫu thuật thường được xem là yếu tố quyết  định lớn nhất của nguy cơ, với những phẫu thuật bụng trên và ngực được xếp vào nguy cơ cao nhất. (N Engl J Med 1999;340:937). Các thủ thuật ngoại khoa không bao gồm nửa thân trên có thể góp phần làm tăng nguy cơ biến chứng lên phổi. Ví dụ như  phẫu thuật thần kinh (Ann Surg 2000;232:242) và các phẫu thuật liên quan đến miệng và vòm hầu (J Am Coll Surg 2007;204:1188).

Thời gian phẫu thuật cũng góp phần vào yếu tố nguy cơ, những phẫu thuật kéo dài sẽ làm tăng nguy cơ biến chứng ở phổi (Arch Int Med 1992;152:967).

Phương pháp vô cảm được sử dụng dường như cũng ảnh hưởng đến nguy cơ ở phổi. Mặc dù còn gây bàn cãi nhưng có vẻ như gây tê tủy sống hay ngoài màng cứng vô cảm theo rễ thần kinh mang lại ít nguy cơ viêm phổi (BMJ 2000;321:1) và suy hô hấp hơn (Lancet 2002;359:1276).

Patient-dependent risk factors

Chronic lung disease, particularly COPD, has reliably been found to be a risk factor for postoperative pulmonary complications. Unsurprisingly, patients with progressively more severe disease appear to be at increased risk for more serious complications (Chest 1993;104:1445). However, even patients with advanced lung disease can safely undergo surgery if it is deemed necessary (Br Med J 1975;3:670). Thus, there is no identified degree of COPD that precludes surgery.

Data on non-COPD chronic lung disease are not well studied.

Asthma that is compensated does not appear to be a significant risk factor.

Interstitial lung disease likely places patients at higher risk, but it is not well studied in patients undergoing general surgery (Chest 2007;132:1637). Restriction associated with obesity does not appear to be a significant risk factor (Ann Intern Med 2006;144:575).

Pulmonary hypertension is associated with significant morbidity in patients undergoing surgery (J Am Coll Cardiol 2005;45:1691; Br J Anaesth 2007;99:184).

Poor general health status is associated with increased perioperative pulmonary risk. Multiple measures of general health status have been correlated with poor pulmonary outcomes.

Các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân:

Các bệnh phổi mạn tính, nhất là là COPD, được khẳng định là nguyên nhân chính cho các biến chứng của phổi trong giai đoạn hậu phẫu. Tất nhiên, những bn đang mắc những bệnh mạn tính tiến triển có nhiều yếu tố nguy cơ biến chứng nặng trong hậu phẫu hơn (Chest 1993;104;1445). Tuy nhiên, nếu những bn đang mắc những bệnh phổi tiến triển cũng có thể được xem xét phẫu thuật một cách an toàn nếu họ nằm trong những ca phải mổ khẩn (Br Med J1975;3:670). Tóm lại, hiện nay chưa có phân độ của bệnh COPD có thể ngăn cản (tác động lớn) đến tiến trình phẫu thuật(can thiệp ngoại khoa).

Chưa có tài liệu nghiên cứu cụ thể về các bệnh phổi mạn tính nằm trong nhóm non-COPD.

Hen phế quản co thắt không được xem là một yếu tố nguy cơ đáng lưu tâm.

Phẫu thuật cho BN bị bệnh phổi kẽ thường có nguy cơ biến chứng cao nhưng vẫn chưa có tài liệu nghiên cứu cụ thể trên các bn được tiến hành can thiệp ngoại khoa thông thường (Chest 2007;132;1637). Bệnh phổi hạn chế có đi kèm với béo phì cũng không được liệt kê như những yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến cuộc phẫu thuật. (Ann Intern Med 2006;144:575).

Trong khi đó, Tăng áp phổi lại có liên quan và ảnh hưởng đáng kể với tỷ lệ bn được tiến hành cuộc phẫu thuật (J Am Coll Cardiol 2005;45:169; Br J Anaesth 2007;99:184).

Advanced age has also been identified as a predictor of postoperative pulmonary complications. The degree to which medical comorbidities confound this information is unclear, but multiple studies have found a significant association and it is included as a factor in risk prediction models, particularly age >60 years (Ann Surg 2000;232:242; Ann Intern Med 2001;135:847).

Tuổi cao là một yếu tố tiên lượng có nhiều biến chứng phổi chu phẫu. Chưa có tài liệu nào nói tuổi cao bao nhiêu thì có bao nhiêu bệnh đi kèm, nhưng chắc chắn rằng mổ người trên 60 tuổi thì có ít nhiều nguy cơ.

Smoking is a risk factor for pulmonary complications. The degree of tobacco abuse correlates with the degree of risk (Am J Respir Crit Care Med 2003;167:741).

Obstructive sleep apnea is increasingly being recognized as a risk factor for perioperative complications, both pulmonary and cardiac (Chest 2008;133:1128). The most frequent pulmonary complication appears to be hypoxemia (Anesthesiology 2008;108:822). Unrecognized sleep apnea may pose an even greater risk (Mayo Clin Proc 2001;76:897).

Hút thuốc là 1 yếu tố nguy cơ cho những biến chứng của phổi. Mức độ lạm dụng thuốc lá có sự tương quan với mức độ nguy cơ.

Tắc nghẽn ngưng thở lúc ngủ ngày càng được công nhận là 1 yếu tố nguy cơ cho biến chứng chu phẫu, đối với cả phẫu thuật tim và phổi. Biến chứng thường gặp nhất của phẫu thuật phổi là thiếu oxi máu. Những trường hợp ngưng thở lúc ngủ mà không được phát hiện có thể là 1 yếu tố nguy cơ lớn hơn.

DIAGNOSIS

CHẨN ĐOÁN

Clinical presentation

Dấu hiệu lâm sàng

History

The preoperative pulmonary evaluation should focus on evaluating the presence of and severity of patient-dependent risk factors.

Any history of chronic lung disease should be detailed. An effort should be made to determine the patient’s baseline and whether there has been any recent deterioration, such as increased cough or sputum production.

Bệnh sử

Đánh giá chức năng phổi tiền phẫu nên tập trung vào việc đánh giá sự hiện diện và mức độ của các yếu tố nguy cơ do cơ địa bn.

Phải chú ý bất kỳ tiền sử bệnh phổi mạn tính. Nên cố gắng xác định chuẩn sinh hoạt đời thường của bn và gần đây có chăng bất kỳ bất trắc nào, như là ho nhiều hơn hay là đàm nhiều hơn.

Any symptoms of a current upper respiratory infection should be ascertained. Though not an absolute contraindication to surgery, it seems prudent to postpone purely elective procedures until such infections have resolved.

A full smoking history should be obtained.

As noted, comorbid conditions impact the likelihood of pulmonary complications. Therefore, a complete medical history is necessary.

Cần xác định bất cứ triệu chứng nào của nhiễm trùng đường hô hấp trên. Mặc dù không phải là chống chỉ định tuyệt đối, nhưng cần phải thận trọng hoãn cuộc mổ cho đến khi vấn đề nhiễm trùng được giải quyết.

Tiền sử hút thuốc lá nên được ghi nhận đầy đủ.

Như đã đề cập, các tình trạng kèm theo tác động đến khả năng gây biến chứng phổi. Vì vậy, 1 bệnh sử y khoa hoàn chỉnh là điều cần thiết.

Physical Examination

A complete physical examination should be part of any preoperative evaluation.

Attention should be paid to evidence of chronic lung disease such as increased anteroposterior (AP) dimensions of the chest and the presence of adventitious lung sounds, particularly wheezing.

The maximum laryngeal height should be determined. A value of <4 cm has been associated with pulmonary complications. Persistent coughing after a voluntary cough is also an indicator of increased risk.

Khám lâm sàng

Khám lâm sàng đầy đủ là một phần của đánh giá chức năng phổi tiền phẫu.

Nên chú ý các bằng chứng của bệnh phổi mạn tính như là tăng kích thước trước sau của lồng ngực và sự hiên diện của các âm phổi bất thường, đặc biệt là tiếng khò khè.

Cần xác định độ dài tối đa của thanh quản. Giá trị dưới 4 cm có thể liên quan đến các biến chứng phổi. Ho dai dẳng sau khi ho tự ý là 1 chỉ điểm cho nguy cơ cao (Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:741).

Diagnosis Criteria

Unlike the situation for preoperative cardiac risk stratification, relatively few tools for quantifying preoperative pulmonary risk are available.

In general, patients are deemed to be at an elevated risk of complications if they are undergoing high-risk procedures as noted above and have one or more of the identified patient-dependent risk factors. To what degree their risk is elevated remains, by and large, a subjective assessment. It does appear that the risk of increasing numbers of risk factors is additive, such that patients with multiple risk factors are at increasingly high level of risks.

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Không giống như tim mạch có sự phân tầng rõ rệt các nguy cơ tiền phẫu, nguy cơ phổi có rất ít công cụ lượng giá.

Nhìn chung, người ta thấy bn có nguy cơ cao nếu họ trải qua cuộc phẫu thuật nguy hiểm như đã đề cập ở trên và có 1 hoặc nhiều hơn các nguy cơ do cơ địa đã xác định được. Đại loại là, dù nguy cơ ở mức độ nào đi nữa thì cũng là sự đánh giá chủ quan. Có vẽ như BN nào nói quá đi nguy cơ mình đang có thì y như rằng họ sẽ bị nhiều nguy cơ hơn những người khác.

Risk indices for predicting postoperative respiratory failure (Ann Surg 2000;232:242) and postoperative pneumonia ( Ann Intern Med 2001;135;847) have been developed. Though somewhat cumbersome, these represent the best available objective risk prediction tools. The former was refined in a more recent study, but it remains somewhat unwieldy for routine clinical use.

Người ta đã quy chuẩn các chỉ số nguy cơ để dự đoán suy hô hấp (Ann Surg 2000;232:242) và viêm phổi hậu phẫu (Ann Intern Med 2001;135:847) ngày càng chặt chẽ. Dù còn ít nhiều bở ngở, nhưng chúng đại diện cho các công cụ dự đoán nguy cơ có giá trị nhất một cách khách quan. Chuẩn dự đoán suy hô hấp hậu phẫu khá chuẩn mực rồi dù còn hơi khó sử dụng cho lâm sàng thường quy (J Am Coll Surg 2007;204:1188).

Diagnosis Testing

Xét nghiệm chẩn đoán

Laboratories

Xét nghiệm

Pulmonary function tests (PFTs)

The value of preoperative PFTs is unclear and controversial outside of lung resection surgery, where their role is better defined.

Xét nghiệm chức năng phổi (PFTs)

Rõ ràng là phẫu thuật cắt bỏ phổi thì phải làm PFTs tiền phẫu, còn  giá trị PTF cho  các phẫu thuật khác còn chưa rõ ràng và còn đang bàn cãi.

Though PFTs can clearly be used to define lung disease, in the setting of nonpulmonary surgery there is concern that they add little beyond what can be gathered clinically.⁴¹

Firm recommendations for or against PFTs cannot be made.

However, in patients with unexplained pulmonary symptoms and patients with lung disease and an unclear baseline, PFTs should be considered.

Mặc dù PFTs có thể sử dụng để xác định bệnh phổi, nhưng đối với bệnh mổ ngoài đường hô hấp, CLS này có vẻ như được làm cho vui chứ không có giá trị LS gì. (Chest 1997;111:1536).

Không ai bắt bạn làm hay không làm PFTs.

Tuy nhiên, những bn nào có triệu chứng hô hấp không giải thích được hoặc bị bệnh về phổi mà nhịp sống chuẩn không rõ ràng thì PFTs nên được cân nhắc.

Arterial blood gas (ABG) analysis

It is unclear that ABG results add to the estimate of preoperative pulmonary risk beyond other clinically derived variables.

In general, an ABG is not an integral part of the preoperative pulmonary evaluation.³¹

An ABG should be obtained when otherwise clinically necessary, such as to determine if a patient’s lung disease is compensated.

Phân tích khí máu động mạch (ABG)

Không chắc là ABG có giúp đánh giá nguy cơ hô hấp tiền phẫu tốt hơn các phương tiện khác không?

Nói chung, không phải muốn đánh giá hô hấp tiền phẫu là phải làm ABG.

ABG nên được thực hiện khi khám lâm sàng thấy BN bệnh phổi rồi mà không biết nó còn bù hay không?

Chest radiography

The value of a routine chest radiograph is variable.

Many findings deemed abnormal are chronic and do not affect management.⁴¹

In general, a chest radiograph is recommend only if otherwise clinically indicated.

X quang ngực

Giá trị của chụp X quang ngực thường quy muôn hình vạn trạng.

Khám LS thấy triệu chứng hô hấp bất thường nhưng là bệnh mạn tính thì Xquang ngực cũng chẳng giúp nhiều. (Can J Anesth 2005;52:568)

Nói chung, khi khám LS thấy cần thì cứ cho chụp ngực.

Serum albumin

A decreased serum albumin level is a potent predictor of pulmonary risk.⁴²

Though studies vary in definition, a level <3.5 mg/dL appears to be indicative of increased risk.

Despite the evidence identifying a decreased albumin level as a strong predictor of perioperative risk, there is at present no conclusive evidence that enteral or parenteral nutritional supplementation decreases risk.

Albumin huyết thanh

Giảm mức albumin huyết thanh cho thấy 1 dự đoán chắc chắn về việc tăng nguy cơ hô hấp (Ann Inter Med 2006;144:581), mặc dù mỗi tác giả đưa ra một định nghĩa hạ albumin khác nhau nhưng nói chung cứ <3.5mg% là có nguy cơ. (J Am Coll Surg 2007;204:1188).

Mặc dù ai cũng biết giảm albumin là 1 dự đoán chắc chắn của nguy cơ tiền phẫu, nhưng không biết bổ sung dinh dưỡng qua đường ruột hay đường tiêm thì đường nào làm giảm nguy cơ tốt hơn( Ann Intern Med 2006;144:596)

Modifiable procedure-related risk factors

Consideration of alternative procedures with the lowest possible pulmonary risk should be undertaken for high- risk patients.

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến thủ thuật có thể thay đổi được.

Cân nhắc phương án can thiệp nào với nguy cơ phổi thấp nhất nên được thực hiện cho các bn có nguy cơ cao.

Laparoscopic procedures may yield fewer pulmonary complications (Br J Anaesth 1996;77:448).Typically, though, the pulmonary benefits demonstrated with laparoscopic procedures have been in laboratory variables such as spirometry, and it is unclear if this will lead consistently to fewer clinical pulmonary complications.

Where possible, use of neuraxial/regional anesthetic methods maybe preferable in higher-risk patients.

Thủ thuật nội soi ổ bụng ít mang lại biến chứng phổi. Hàn lâm mà nói thì Nội soi được chứng minh là ít nguy hiểm phổi trong phòng thí nghiệm, nhưng trên ls thì chưa ai quả quyết như thế.

bn có nguy cơ cao thì nên tê tùng / tê vùng, nếu có thể.

Modifiable patient-related risk factors

The effect of preoperative smoking cessation on pulmonary complications has been largely described in cardiothoracic surgeries, where a benefit to smoking cessation at least 2 months prior to surgery has been shown (Mayo Clin Proc 1989;64:609). The effect on general surgical population is less clear, as most of the benefit of smoking cessation has been related to improvements in nonpulmonary outcomes such as fewer wound complications (Ann Surg 2008;248:739). Nevertheless, given the long-term benefits of smoking cessation, all patiens should be counseled to stop smoking even if <8 weeks from surgery. (Chest 2005;127:1977).

Các yếu tố nguy cơ của BN do lối sống

Hiệu quả của việc cai thuốc trước phẫu thuật trên biến chứng phổi phần lớn được mô tả trong các phẫu thuật tim phổi, việc cai thuốc ít nhất 2 tháng có ích cho các phẫu thuật trên ( Mayo Clin Proc 1989;64:609). Hiệu quả trên bn mổ tổng quát thì không rõ, chỉ thấy mổ ngoài phổi thì  nếu ngưng hút thuốc sẽ ít nhiễm vết mổ hơn. (Ann Surg 2008;248:739). Tuy nhiên, nếu tính đến lợi ích lâu dài của việc cai thuốc lá thì tất cả các bn cần được tư vấn bỏ hút thuốc trước mổ 8tuần. (Chest 2005;127:1977).

COPD therapy should be optimized. Symptoms should be aggressively treated preoperatively. Although not all patients with COPD respond to corticosteroid therapy, a preoperative course of steroids is reasonable for symptomatic patients already receiving maximal bronchodilator therapy who are not at their best personal baseline level. Patients with recent sputum changes may benefit from a preoperative course of antibiotics.

Phải điều trị COPD thật tốt. Các triệu chứng này nên được tích cực điều trị tiền phẫu. Dù không phải tất cả COPD đều đáp ứng với điều trị corticosteroid, nhưng Bn nào đã từng xài thuốc giãn phế quản lâu rồi mà không giúp BN trở lại cuộc sống bình thường thì nên dùng corticoid. Những bệnh nhân có đờm thì nên cho KS.

Postoperative interventions

Lung expansion maneuvers, such as incentive spirometry or deep breathing exercises, should be employed. Intensive preoperative training has been shown to reduce pulmonary complications in patients undergoing coronary artery bypass (JAMA 2006;296:1851). Whether the same would be true in a general surgical population or with less intensive training is not clear.

Những can thiệp trong giai đoạn hậu phẫu

Các thao tác làm cho lồng ngực dãn rộng, chẳng hạn như đo phế dung tích cực hoặc các bài tập thở sâu, nên được sử dụng. Tập luyện chuyên cần trước phẫu thuật cho thấy giảm các biến chứng phổi ở bn phẫu thuật bắc cầu ở động mạch vành (JAMA 2006; 296:1851). Cho dù kết quả ở BN mổ có tập luyện hay không tập luyện đều giống nhau.

Noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) is an option for both the prevention and treatment of postoperative respiratory failure. CPAP was shown in a recent review to decrease postoperative pulmonary complications in patients undergoing abdominal surgery (Ann Surg 2008;247:617) and in those undergoing thoracoabdominal aortic surgery (Chest 2005;128:821). For patients who do develop postoperative respiratory failure, there is evidence to suggest NPPV will improve pulmonary outcomes (JAMA 2005;293:589). The best studied of the NPPV modalities is CPAP, but other modalities have also been used (Chest 2005;128:2688). The optimal modality and delivery system is undefined. Because of the potential complications of its use, patients being treated with NPPV require intensive monitoring.

Thông khí áp lực dương không xâm lấn (NPPV) là một lựa chọn cho việc phòng ngừa và điều trị suy hô hấp sau mổ. CPAP được trình bày trong một bản đánh giá gần đây cho thấy làm giảm các biến chứng tại phổi trong giai đoạn hậu phẫu ở những bn trải qua phẫu thuật vùng bụng (Ann Surg 2008; 247:617) và những người trải qua phẫu thuật động mạch chủ ngực-bụng (Chest 2005; 128:821). Đối với các bn suy hô hấp tiến triển sau mổ, có bằng chứng cho thấy NPPV sẽ cải thiện kết quả phổi (JAMA 2005; 293:589). Pp nghiên cứu tốt nhất đối với NPPV là CPAP, nhưng cũng còn nhiều các phương pháp khác đã được sử dụng (Chest 2005; 128:2688). Ta vẫn không xác định được phương pháp tối ưu và hệ thống phân phối. Do các biến chứng tiềm ẩn trong việc sử dụng nó nên bn được điều trị với NPPV được yêu cầu giám sát một cách chặt chẽ.

Appropriate analgesia is essential to prevent splinting, but oversedation needs to be carefully avoided. There is some evidence to suggest that epidural analgesia can reduce postoperative pulmonary complications relative to other regimens (Arch Surg 2008;143:990).

Giảm đau thích hợp là điều cần thiết để ngăn chặn nẹp, nhưng giảm đau quá mức cần phải được thận trọng. Có một số bằng chứng cho thấy rằng thuốc giảm đau gây tê ngoài màng cứng có thể làm giảm các biến chứng sau phẫu thuật phổi liên quan đến phác đồ khác (Arch Surg 2008; 143:990).

A strategy of selective nasogastric tube placement rather than routine use has also been shown to decrease the risk of pulmonary complications (Cochrane Database Syst Rev 2007(3)). Communication with the surgical team is important to determine if this is an appropriate consideration.

Appropriate DVT prophylaxis is strongly encouraged

Có kế hoạch trong việc lựa chọn vị trí đặt ống thông mũi dạ dày chứ không phải tùy thuộc thói quen sử dụng cũng đã được chứng minh là làm giảm các nguy cơ biến chứng phổi (Cochrane Database Syst Rev 2007 (3)). Bàn bạc lại với đội ngũ phẫu thuật viên là rất quan trọng để đưa ra quyết định nếu điều này cần xem xét .

Điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu thích hợp nên được thực hiện