·         The myriad systemic effects of liver dysfunction result in an increased frequency of other complications as well, such as bleeding and infection.

·         Rối loạn chức năng gan dẫn đến biến chứng như chảy máu và nhiễm trùng.

Classification

Phân loại

·         The best validated measure of perioperative risk in patients with cirrhosis is the Child- Pugh score, reflecting increased risk with greater degrees of hepatic dysfunction.

·         Thang Child-Pugh là thang có giá trị nhất trong đánh giá nguy cơ chu phẫu ở bệnh nhân xơ gan, rối loạn chứng năng gan càng nặng thì nguy cơ càng cao.

·      A large review of patients undergoing a variety of surgical procedures clearly identified a demarcation between Child’s class A (score<7) and those with more severe class B and C disease.

·      Đa số các BN mổ thuộc Child A, còn một số  ít Child B và C.

·       30-day mortality was 9.4% in the Child’s class A group versus 16.7% in classes B and C (combined). Other complications were also significantly more common.

·       Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày là 9.4% ở child A so với 16.7% ở loại B và C (kết hợp). Những biến chứng khác phổ biến đáng kể hơn.

·       Interestingly, the type of cirrhosis appears to have an impact as well, as patients with primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis appear to tolerate surgery better.

·       Thật thú vị là, có loại xơ gan cũng có lợi, vì BN xơ gan do tắc mật và xơ đường mật nguyên phát có vẽ giúp chịu đựng phẫu thuật tốt hơn.

·      Other studies have shown further that patients with Child’s class C disease have extremely high operative risk, with perioperative mortality exceeding 80% with abdominal surgery in this group

·      Những nghiên cứu khác cho thấy  rằng những bn  Child loại C  rủi ro trong phẫu thuật cực kỳ cao, tỉ lệ tử vong chu phẫu hơn 80% so với những phẫu thuật bụng cùng nhóm.

·         The MELD score may also be an indicator of postoperative mortality in cirrhotics. One study in cholecystectomy found a MELD score >= 8 to be a marker of increased risk relative to the Child-Pugh score. Other studies have found the Child-Pugh score to be superior, however.

·         Điểm MELD là kim chỉ nam cho tỉ lệ tử vong chu phẫu ở bệnh nhân xơ gan. Một nghiên cứu ở phẫu thuật cắt túi mật cho thấy một điểm MELD >= 8 là một đánh giá nguy cơ rủi ro tốt hơn điểm Child- Pugh. Tuy nhiên, những nghiên cứu khác cho thấy điểm Child-Pugh vẫn tốt hơn.

Dianosis:

Clinically Presentation:

History:

• As part of the preoperative history and physical, evidence of liver disease should be sought.
• Historical details suggesting a risk for hepatic disease such as alcohol or drug abuse and prior blood transfusion should be sought.
• Other indicators of a risk for liver disease may be noted  in the preoperative evaluation ( e.g, family history of hemochromatosis)

Chẩn đoán:

Biểu hiện lâm sàng:

Tiền sử:

·         Tiền sử phẫu thuật trước đó, khám LS, bằng chứng về bệnh gan.

·         Tiền sử chi tiết gợi ý yếu tố bệnh gan: uống rượu, lạm dụng thuốc và tiền sử truyền máu

·         Dấu hiệu khác về yếu tố nguy cơ bệnh gan đáng chú ý trong việc đánh giá trước phẫu thuật ( tiền sử gia đình bệnh hemochromatosis).

Phycsical examination:

Physical examination evidence of liver dysfuntion should be noted. Some should be obvious such as icterus and abdominal distention with ascites, but other abnormalities such as spider nevi palmar erythema, and testicular atrophy may be more subtle.

Khám LS:

Cần chú ý rối loạn chức năng gan khi khám LS: vài trường hợp rõ ràng: vàng da, bụng báng, nhưng những bất thường khác như: dấu sao mạch, bàn tay son, teo tinh hoàn có thể khó nhận thấy hơn.

Diagnostic Testing:

Laboratories:

• Because of the low prevalence and because significant disease is usually clinically suspected, routine laboratory screening for hepatic dysfustion in patients presenting for surgery who are without clinically suspected or known liver disease is not recommended ( Med Clin N Am 2003; 87: 211).
• Patient with known or suspected liver disease should undergo a thorough evaluation of liver function including hepatic enzyme levels, albumin and bilirubin measurement, and evaluation for coagulopathy.
• Renal function, including electrolytes, blood urea nitrogen (BUN ) and creatinine measurements should also be evaluated.

Test chẩn đoán:

Xét nghiệm:

·         Do tỉ lệ bệnh lưu hành thấp và ít nguy hiểm về mặt lâm sàng, nên nếu BN đi mổ mà không nghi bệnh gan hoặc chưa từng bị bệnh gan thì không cần làm XN chức năng thường quy (Ghi chú: chỉ đúng ở Âu-Mỹ).

·         Những bn đã biết hoặc đã nghi ngờ bệnh gan cần đánh giá cẩn thận chức năng gan bao gồm: men gan, albumin, bilirubin, đánh giá chức năng đông máu.

·         Phải đánh giá chức năng thận, điện giải, BUN, và creatinin.

● Treatment

- Patients with acute viral or alcoholic hepatitis tolerate surgery poorly, and delaying surgery until recovery is recommended, if possible.

- Patients with chronic hepatitis without evidence of hepatic decompensation generally tolerate surgery well.

- Based on the high perioperative mortality rates in patients with advanced cirrhosis, nonoperative alternatives should be strongly considered.

- For patients who do require surgery, steps should be taken to optimize the preoperative status.

● Điều trị

- Bn bị viêm gan cấp tính do siêu vi hoặc do rượu chịu đựng phẫu thuật kém, và nên trì hoãn  cuộc phẫu thuật cho đến khi phục hồi, nếu có thể.

- Bn viêm gan mạn tính mà không có bằng chứng của mất bù gan thường chịu đựng được phẫu thuật an toàn.

- Dựa trên tỷ lệ tử vong chu phẫu cao ở những bn xơ gan tiến triển, các lựa chọn thay thế không phẫu thuật nên được xem xét.

- Đối với các bn cần phải phẫu thuật, các bước trên cần được thực hiện để đánh giá khách quan tình trạng trước phẫu thuật.

● Coagulopathy should be corrected.

-  Vitamin k should be administered if INR is elevated. As the coagulopathy may be well be refractory to this measure in the sitting of liver disease, fresh frozen  plasma and cryoprecipitate may be required

-  Thrombocytopenia is a common occurrence and should generally be corrected if severe. The general recommendation for most surgical procedures is a minimum platelet count of 50000. However, in the setting of liver disease, the coexistence of platelet dysfuntion should be considered, particularly if there is clinical bleeding with an otherwise adequate platelet count

● Rối loạn đông máu cần được điều chỉnh.

-    Vitamin K nên được sử dụng nếu INR tăng cao. các rối loạn đông máu không đáp ứng với liệu pháp trên, có thể tốt hơn khi huyết tương tươi đông lạnh và cryoprecipitate được dùng (Xem thêm: http://en.wikipedia.org/wiki/Cryoprecipitate).

-    Giảm tiểu cầu thì thường gặp và thường cần phải điều chỉnh nếu nghiêm trọng. Khuyến nghị chung cho hầu hết các cuộc phẫu thuật là số lượng tiểu cầu tối thiểu  50.000. Tuy nhiên, trong các phẩu thuật của bệnh gan, sự cùng tồn tại của rối loạn chức năng tiểu cầu nên được xem xét, đặc biệt nếu có xuất huyết lâm sàng với một số lượng tiểu cầu không đủ chất lượng

● Renal and electrolyte abnormalities should be addressed.

- Careful attention should be paid to volume status.

- Nephrotoxic substances, such as NSAIDs and aminoglycosides, should be avoided.

- Patients with cirrhosis often have hypokalemia and alkalosis. These conditions should be corrected preoperatively to minimize the risks of cardiac arrhythmias and to limit encephalopathy.

- If hyponatremia occurs, free water restriction may be required.

● Những bất thường về thận và điện giải cần được giải quyết

- Cần chú ý cẩn thận giải quyết tình trạng thể tích dịch.

- Những độc chất cho thận, như kháng viêm Nonsteroid và aminoglycosides, nên tránh dùng.

- Bệnh nhân xơ gan thường bị hạ kali máu và nhiễm kiềm. Tình trạng này nên được điều chỉnh trước khi phẫu thuật để giảm tối thiểu nguy cơ loạn nhịp tim và hạn chế các tai biến về não.

- Nếu có hạ natri máu, hạn chế nước tự do có thể được nhắc đến.

● Ascites should be treated.

- Ascites has been found to be an independent risk factor for postoperative pulmonary complications (J Am Coll Surg 2007;204:1188).

- If time permits, diuretic therapy should be instituted.

- Paracentesis should be considered preoperatively if diuretics are ineffective or if time constraints prevent their use.

● Dịch báng cần được điều trị

- Dịch báng được được xem như là một yếu tố nguy cơ độc lập cho biến chứng sau phẫu thuật phổi (J Am Coll Surg 2007;204:1188)

- Nếu thời gian cho phép, thuốc lợi tiểu nên được đặt ra.

- Chọc hút nên được xem xét trước phẫu thuật nếu thuốc lợi tiểu không mang lại hiệu quả tốt hoặc nếu thời gian hạn chế không sử dụng thuốc được.

●  Encephalopathy should be treated.

- Lactulose titrated to two to three soft bowel movements per day should be started in patients with encephalopathy.

- Protein restriction has been recommended for individuals who respond poorly to lactulose but should be done cautiously, because excessive restriction may actually contribute to malnutrition.

- Sedatives and other narcotics can precipitate or worsen encephalopathy. They should be used only cautiously and dose reductions should be considered.

- Hypokalemia should be avoided.

- Adequate nutrition should be provided.

● Bệnh não nên được chữa.

- Lactulose chuẩn độ từ 2-3 nhu động ruột một ngày nên được bắt đầu cho những bn với bệnh não.

- Việc hạn chế protein được khuyên cho những bn mà đáp ứng kém với lactulose nhưng nên được thực hiện cẩn trọng, bởi vì hạn chế quá mức sẽ dẫn đến suy dinh dưỡng.

- Thuốc giảm đau và những chất gây nghiện khác có thể làm bùng phát bệnh não. Chúng chỉ được sử dụng một cách thận trọng và liều lượng cũng phải được xem xét.

- Tình trạng hạ K máu cũng nên được tránh.

- Dinh dưỡng toàn diện nên được cung cấp.