·        The patients studied all had angiographically proven significant coronary artery disease.

·        Patients were randomized to revascularization ( coronary artery bypass grafting [CABG] in 41% and percutaneous intervention in 59%) versus no revascularization.

·        Notable exclusions from the study population were patients found to have significant left main disease, severe LV dysfunction, severe AS, and the presence of severe coexisting illnesses.

Tất cả bn nghiên cứu đã được chụp mạch máu có bệnh động mạch vành nặng.

Các bn được chọn ngẫu nhiên để tái thông mạch máu (ghép động mạch vành bypass  41% và can thiệp mạch vành qua da  59%) so với không được thái thông mạch máu.

Chú ý loại trừ từ quần thể nghiên cứu các bn được phát hiện có bệnh lý nghiêm trọng về: mạch vành T khác, rối loạn chức năng thất trái (Left Ventricle), hẹp động mạch chủ ( Aortic Stenosis), và mắc đồng thời các bệnh.

·        There was no difference between the groups in the occurrence of myocardial infarction or death at 30 days or in mortality with long-term follow-up.

Không có khác biệt giữa các nhóm trong sự xuất hiện của nhồi máu cơ tim hoặc tử vong trong vòng 30 ngày hoặc tử vong  trong thời gian dài theo dõi.

·        Patients with 3 or more clinical risk factors and extensive ischemia on stress testing were evaluated in a separate small study (J Am Coll Cardiol 2007;49:1763). High event rates were seen in both the revascularization and no revascularization arms, and there was no benefit seen with revascularization.

·        Taken together, these studies suggest the risk of  adverse cardiac events is not altered by attempts at preoperative revascularization –even in high-risk populations.

Một nghiên cứu nhỏ của chúng tôi đánh giá BN có ba hoặc nhiều yếu tố nguy cơ lâm sàng và thiếu máu trước rộng biểu hiện trên CLS gắng sức thì thấy cả hai nhóm có hay không có tái thông mạch máu đều có nguy cơ cao.

Tóm lại, những nghiên cứu cho thấy nguy cơ tác dụng phụ  trên tim không bị thay đổi bởi những nỗ lực tái thông mạch máu trước phẫu thuật, ngay cả trong quần thể có nguy cơ cao.

·        A notable possible exception are patients with left main disease, who appeared to have benefited from preoperative revascularization in subset analysis of CARP trial data ( Am J cardiol 2008;102:809).

Một ngoại lệ đáng chú ý có thể có là những bn bị bệnh mạch vành T nặng, thì việc  tái thông mạch máu trước phẫu thuật là có lợi theo phân tích của dữ liệu thử nghiệm CARP.

·        Based on these results, a strategy of routinely pursuing coronary revascularization as a method of decreasing perioperative cardiac risk cannot be recommended.

Dựa trên những kết quả này, người ta không khuyến khích tái thông mạch máu mạch vành thường qui là để giảm nguy cơ chu phẫu trên tim.

·        However, careful screening of patients is still essential to identify those high-risk subsets who may obtain a survival benefit from revascularization independent of their need for noncardiac surgery, such as those with underlying left main coronary artery disease.

Tuy nhiên, vẫn cần thiết sàng lọc kỹ các bn để xác định những nhóm nguy cơ cao, họ có thể hưởng  được lợi ích mang tính sống còn nhờ tái thông mạch máu độc lập với phẫu thuật không do bệnh  tim, chẳng hạn những người mắc bệnh động mạch vành T từ trước.

·        Additional consideration in patients who have undergone PCI (percutaneous coronary intervention) preoperatively apply: 

·        If a bare metal stent is utilized, the risk of adverse cardiac outcomes perioperatively is greatly increased in the weeks following the PCI ( J Am Coll Cardiol 2000;35:1288; J Am Coll Cardiol 2003;42:234). This is thought largely to be due to the occurrence of in-stent thrombosis, possibly associated with cessation of antiplatelet therapy for the surgery.

-         Any subsequent surgery needs to be delayed for a minimum of 2 weeks, though 6 weeks is preferred.

-         There is limited evidence that patients with older stents still have increased risk of adverse cardiac events if aspirin is discontinued at a later date ( J Am Coll Cardiol 2005;45:456). Thus, minimization of the time off of aspirin or, preferably, perioperative continuation is recommended.

Cân nhắc thêm ở những bn đã được can thiệp mạch vành qua da trước mổ cần áp dụng:

Nếu sử dụng  stent kim loại trần, nguy cơ bất lợi trên tim trong chu phẫu tăng lên rất nhiều trong những tuần sau can thiệp mạch vanh qua da. Phần lớn cho rằng là do sự xuất hiện của huyết khối trong stent, có thể liên quan đến việc ngừng điều trị kháng tiểu cầu để phẫu thuật

-         Bất kỳ phẫu thuật tiếp theo nào đều cần phải được trì hoãn tối thiểu là 2 tuần, tốt hơn là 6 tuần

-         Có 1 số ít bằng chứng cho thấy bn với stent cũ vẫn làm tăng nguy cơ biến chứng tim nếu ngưng aspirin vào một ngày sau phẫu thuật. Vì vậy, giảm thiểu thời gian ngưng aspirin, hoặc được khuyến khích tốt hơn là tiếp tục sử dụng trong chu phẫu.

·        The risk of in-stent thrombosis with drug-eluting stents is even longer lasting. Moreover, the point at which this risk may decrease has not been able to be clearly defined (Anesthesiology 2008; 109:596).

-         The greatest predictor of thrombosis of a DES appears to be premature discontinuation of dual antiplatelet therapy with aspirin and a thienopyridine (JAMA 2005;293:2126).

-         Thus, the currently recommended delay of elective surgical procedures after placement of a DES is 12 months of dual antiplatelet therapy (Circulation 2007; 115:813).

-         For procedures that must be perfomed and mandate cessation of thienopyridine therapy, continuation of aspirin therapy perioperatively if at all possible is recommended. A recent review concluded that if aspirin is continued, short-term discontinuation of thienopyridine therapy may be relatively safe (Circulation 2009; 119:1634).

Nguy cơ huyết khối trong stent phủ thuốc thậm chí còn kéo dài lâu hơn. Hơn nữa, không thể xác định chính xác khi nào nguy cơ này giảm (Anesthesiology 2008; 109:596).

-         Dự báo tốt nhất về sự xuất hiện huyết khối trong stent phủ thuốc để sớm ngưng điều trị kháng tiểu cầu kép với aspirin và thienopyridine (JAMA 2005;293:2126).

-         Như vậy, các phẫu thuật chương trình thực hiện ngay hiện nay được đề nghị trì hoãn 12 tháng sau khi đặt stent phủ thuốc ( thời gian này điều trị kháng tiểu cầu kép với aspirin và thienopyridine) (Circulation 2007; 115:813).

-         Đối với các phẫu thuật phải thực hiện không thể trì hoãn, thì cần ngưng  thienopyridine, tiếp tục aspirin trong thời gian chu phẫu nếu cần. Một đánh giá gần đây kết luận rằng nếu tiếp tục điều trị aspirin, ngừng ngắn hạn thienopyridine tương đối an toàn (Circulation 2009; 119:1634).

·        For angioplasty alone, studies have conflicted, with a 2-week waiting period appearing to be safe (Am J Cardiol 2005; 96:512) and a longer period appearing to be more appropriate in another (Am J Cardiol 2006;97:1188). The ACC/AHA guidelines suggest a 2 to 4 week delay.

Đối với riêng nong mạch vành, các nghiên cứu còn mâu thuẫn, để an toàn thì nên kéo dài thời gian theo dõi 2 tuần (Am J Cardiol năm 2005; 96:512) và có thể còn dài hơn để thích hợp với từng người (Am J Cardiol 2006; 97:1188). Theo guilines của ACC / AHA đề xuất  trì hoãn từ 2 đến 4 tuần.