* Đại cương:          
- Bệnh án có tầm quan trọng đặc biệt, có giá trị pháp lý.        
- Bệnh án bỏng cơ bản cũng tuân theo các qui định, nội dung của làm bệnh án thông thường.                
- Trong bài giảng chỉ nêu những phần riêng mà bệnh án bỏng cần có. Không nhắc lại các nội dung làm bệnh án thông thường.           
* Cụ thể:         
- Thời gian làm bệnh án.              
I. PHẦN HÀNH CHÍNH:           
1. Họ tên, tuổi, giới.          
2. Nghề nghiệp.      
3. Địa chỉ.         
II. PHẦN HỎI BỆNH:          
1. Lí do vào viện:           
- Tác nhân bỏng            
- Thời gian sau bỏng        
- Khái quát vị trí bỏng              
Ví dụ: Bỏng lửa đầu mặt cổ ngày thứ 4.                 
2. Bệnh sử:          
- Thời gian bị bỏng          
- Hoàn cảnh bị bỏng         
- Thời gian tiếp xúc với tác nhân gây bỏng.        
- Xử lí tại nơi xảy ra.       
- Thời gian xử lí.       
- Quá trình điều trị tiếp theo:        
            + Vận chuyển bệnh nhân: phương tiện, khoảng cách thời gian.        
            + Xử lí tại chỗ và toàn thân: Lưu ý dịch, máu, kháng sinh; can thiệp phẫu thuật...             
Nếu bệnh nhân ở giai đoạn sốc: cần tính chính xác tổng lượng dịch đã truyền.      
            + Những triệu chứng tại chỗ và toàn thân nổi bật: sốt, rối loạn cấp tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, tiết niệu...      
 Bệnh nhân được điều trị ở nhiều tuyến , cần biết tóm tắt, nêu bật các vấn đề trọng tâm.        
- Tình trạng hiện tại:        
            + Toàn thân và các cơ quan       
            + Tại chỗ            
Ví dụ hồi 10giờ, bệnh nhân do mâu thuẫn với gia đình, tẩm xăng lên người rồi đốt trong nhà kín. 10 phút sau được người nhà chùm chăn dập tắt. Sau chuyển ngay bằng xe máy tới bệnh viện huyện sau 1 giờ, trong tình trạng kích thích vật vã. Tại đây được giảm đau: Morphin 1 ống; truyền 2500 ml dịch (có 250 ml huyết tương), tại chỗ rửa  và đắp bằng nước muối sinh lý 9⁰/₀₀. Chuyển tới Viện bỏng sau 12 giờ bằng xe cứu thương (khoảng cách 30 km trong 1 giờ). Hiện tại: Bệnh nhân li bì, kêu rét. Chưa đi tiểu từ khi bị bỏng.         
3. Tiền sử:      
- Có thai   
- Các bệnh mãn tính: lao, gan, đái đường.          
- Tình trạng khi bị bỏng: Uống rượu? Có bị bệnh khác: Viêm phổi, viêm hô hấp...
- Bệnh lí hay liên quan: động kinh, tâm thần, bệnh tim mạch.                 
* Gia đình: Các bệnh liên quan bệnh lí mãn tính của bệnh nhân.                     
III. PHẦN KHÁM:                       
1. Toàn thân:      
- Tỉnh táo hay không     
- Tình trạng khát     
- Cân nặng (đặc biệt ở trẻ em, là cơ sở tính dịch truyền và theo dõi điều trị)             
- Tình trạng phù nề toàn thân, cần phân biệt phù nề do truyền dịch hay phù nề thiểu dưỡng (phù thiểu dưỡng có đặc điểm: phù mềm, phù trắng, ấn lõm, rõ viền chi)     
- Phù nề do truyền dịch: theo dõi cân nặng, đề phòng OAP        
- Tình trạng mất nước điện giải: môi khô, mặt hốc hác...       
- Tình trạng da và niêm mạc:            
            + Da niêm mạc xung huyết, xuất huyết: thường do sốt cao...          
Phát hiện nốt Ecthyma: xuất huyết mụn mủ: gặp ở nhiễm khuẩn huyết do trực khuẩn mủ xanh.         
            + Da và niêm mạc vàng, do tan máu, do viêm gan, do nhiễm độc...       
            + Da niêm mạc tím tái: thiếu O₂.     
 Nhiệt độ có thể đo ở nách, mồm và hậu môn (đo ở mồm và hậu môn là phản ánh trung thành hơn).          
            + Nếu sốt cần khai thác tính chất của sốt: Có rét run? Có thành cơn? Sốt liên tục cao hay ngắt quãng? thời gian sốt? liên quan tới thay băng, dịch...                 
            + Trong bỏng ở giai đoạn sốc: trẻ em thường có sốt cao          
Nếu ở giai đoạn sau: Có thể sốt nhẹ, vừa, nhất là sau thay băng thường có sốt, rét run nhẹ. Tuy nhiên nếu sốt cao liên tục, hạ sốt khó cần đề phòng nhiễm khuẩn huyết.                       
Cũng có thể gặp thân nhiệt hạ khi sốc hoặc ở giai đoạn tận cùng
- Phát hiện các điểm loét do tỳ đè         
- Tình trạng vã mồ hôi, chân tay lạnh (do rối loạn thần kinh thực vật, do dùng thuốc hạ nhiệt)          
- Có thể co giật (do sốt cao, uốn ván, rối loạn điện giải, hạ đường máu...)            
2. Tâm thần kinh:           
- Cần đặc biệt lưu ý khi bệnh nhân có tiền sử động kinh, bệnh tâm thần, bệnh tim mạch, khi bỏng kèm theo chấn thương, khi bỏng vùng đầu, bỏng sâu sọ (bỏng điện)         
- Phát hiện trạng thái kích thích: la hét, vật vã, kêu đau đớn, tăng cảm khi thăm khám và vận chuyển, thay băng...           
- Trạng thái ức chế: Li bì, thờ ơ ngoại cảnh, giảm cảm giác.          
- Nặng: hôn mê. Mức độ hôn mê (theo thang điểm Glasgow), phát hiện tổn thương thần kính kèm theo nếu có.
- Thường giai đoạn II: Có biểu hiện mất ngủ, suy nhược thần kinh.             
3. Tuần hoàn:          
a. Mạch:          
- Có thể bắt các động mạch lớn ngay dưới da: Cảnh, nách, cánh tay, quay, bẹn, khoeo, mu chân, thái dương...), khi động mạch nhỏ cần phân biệt với mao mạch của chính người bắt.            
- Nghe tim: nhịp tim và phát hiện các rối loạn.         
Khi bắt mạch cần phát hiện:
- Tần số: thường gặp mạch nhanh   
- Trương lực:     
            + mạch nhanh, nhỏ, khó bắt            
            + Mạch xẹp          
            + Mạch không bắt được          
            + Mạch căng nảy         
b. Huyết áp động mạch:         
- Vị trí đo:  Cánh tay hoặc khoeo chân (giá trị huyết áp sẽ khác nhau)        
- Trị giá:
            + huyết áp tăng: khi sốc cương, khi bệnh cao huyết áp...       
            + huyết áp thấp, nghe mờ, thậm chí không nghe được (HA = 0).         
c. áp lực tĩnh mạch trung tâm:          
Nếu bệnh nhân đã luồn Catheter tĩnh mạch dưới đòn, cần phải đo áp lực này (CPV).     
Là áp lực đo ở tâm nhĩ phải hoặc tĩnh mạch chủ trên hay dưới
- Dụng cụ đo:    
            + Hiện dùng thước đo của .BBraun, tiện lợi     
            + Dụng cụ chuyên dùng cổ điển: Phức tạp.  
            + Có thể đo phương Pháp cải tiến.  
- Trị giá;  
            + Bình thường 8 - 10 cm H₂O.     
            + Tăng: Trên 10 cm H₂O: Do truyền dịch nhiều, do suy tim.          
            + Giảm: Thậm chí = 0, áp lực âm tính, thường do thiếu dịch.        
- Là một trị giá có ý nghĩa chẩn đoán, tiên lượng và điều trị.         
4. Hô hấp:         
Đặc biệt lưu ý khi có bỏng hô hấp.         
- Tình trạng ứ trệ, ùn tắc đờm rãi.       
- Tình trạng suy hô hấp: thở nhanh nông, rút lõm hố hượng đòn, liên sườn, lồng ngực, tím tái...    
- Tần số hô hấp.    
- Các bệnh lý hô hấp: Viêm phổi, viêm phế quản, OAP...         
- Các rối loạn hô hấp chu kỳ: Thở chậm nông, thở ngáp cá, ngừng thở...      
5. Tiêu hoá:         
- Cảm giác ăn?        
- Rối loạn tiêu hoá.               
+Chán ăn, ăn không tiêu, không muốn ăn.         
            + Táo bón: Hay gặp     
            + ỉa lỏng: Số lần, số lượng?         
Tính chất: Nhầy, mũi, nước lỏng, sền sệt....        
Trong bỏng hay gặp ỉa chảy do nhiễm độc bỏng, do dùng kháng sinh, do rối loạn điện giải.       
- Tình trạng nôn, buồn nôn: Số lần, số lượng, tính chất.       
- Tình trạng bụng chướng hơi: Mức độ nhẹ, vừa, nặng, mức độ gây cản trở hô hấp. Trong bỏng thường do rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn điện giải.    
- Bụng chướng dịch: Gặp ở giai đoạn suy mòn.    
- Tình trạng xuất huyết nếu có: Nôn ra  máu, ỉa phân đen. Cần thăm khám kỹ và theo dõi diễn biến.     
- Chú ý khám gan: nếu gan to: Trong bỏng hay gặp do nhiễm độc ( kèm theo hội chứng vàng da) Hoặc do tiền sử sốt rét, bệnh gan cũ.   
6. Tiết niệu:       
- Số lượng nước tiểu: Quan trọng nhất, là căn cứ để chẩn đoán, tiên lượng và điều trị.    
            + Có thể bình thường, thiểu niệu (, 20ml/H), vô niệu (, 10ml/h).   
            + Giai đoạn hồi phục hay có đa niệu       
- Màu sắc nước tiểu:      
            + Lưu ý vàng đậm (hội chứng vàng da).   
            + Màu nâu sẫm: Đái ra Hb.   
            + Màu đỏ, hồng: Đái ra hồng cầu.        
Cần khám và theo dõi diễn biến
- Mùi: bỏng sâu: có mùi khét, sừng cháy.         
- Cầu bàng quang     
- Bệnh lý thận kèm theo.     
7. Các chuyên khoa lẻ:       
- Khám tai mũi họng, nếu bỏng hô hấp.      
- Khám mắt nếu bỏng mắt.    
8. Tại chỗ:  ( có thể để sau phần khám toàn thân)     
- Cần nêu vị trí từng vùng? diện tích và tính chất bỏng từng vùng.      
- Nếu diện tích bỏng < 1% ----> tính theo cm²     
- Tính chất tổn thương:        
            + Tổn thương mới: còn vòm nốt phỏng? tính chất vòm nốt phỏng: màu trong, vàng chanh, đục, máu. Nền vòm nốt phỏng: Hồng, đỏ, rỉ máu, trắng xám, đá hoa vân...      
Cảm giác đau, vết thương bẩn?     
            + Quá trình viêm mủ: Số lượng (ít, nhiều) dịch tiết, dịch  mủ, màu sắc mủ, mùi (trực khuẩn mủ xanh: mủ màu xanh, mùi hôi; Với tụ cầu vàng: nhiều ổ mủ nhỏ, màu vàmg, đặc...)       
            + Tình trạng viêm nề vết thương, viền vết thương.       
            + Tình trạng chảy máu, xung huyết vết thương.       
            + Tình trạng biểu mô hoá vết thương? Từ đáy vết thương, từ bờ mép vết thương.     
            + Tính chất hoại tử: hoại tử khô, ướt? với đầy đủ tính chất  hoại tử: Màu sắc, lõm hay gồ cao hơn da lành? Khô? ướt? Lưới tĩnh mạch lấp quản? Tình trạng viêm mủ đáy hoại tử.      
Khi hoại tử rụng lộ nền là gì? Dịch mủ? có tổ chức hạt chưa?    
            + Tổ chức hạt: Màu sắc? rớm máu? bằng phẳng? dịch mủ? sợi tơ huyết, giả mạc.        
            + Hoại tử thứ phát?        
- Với tổn thương bỏng đã khỏi vẫn phải khám mô tả vị trí, tính chất, diện tích: lưu ý màu sắc? cảm giác: ngứa? Viêm da?     
- Sau khi mô tả, tính tổng cộng diện tích bỏng ( không kể phần bỏng đã khỏi), tổng diện tích bỏng sâu, tổng diện tích tổ chức hạt.   
- Tốt nhất có kèm theo hình vẽ, cần nhớ qui ước biểu thị độ sâu bỏng.      
9. Khám xét cận lâm sàng:      
- Các xét nghiệm đã làm ( nói kỹ phần sau)       
- Các xét nghiệm cần thiết tuỳ từng trường hợp:     
            + ECG  
            + Xquang tim phổi   
            + Nội soi...   
IV. PHẦN KẾT LUẬN:      
1. Tóm tắt bệnh án:        
Bệnh nhân  nam, nữ, tuổi, bị bỏng thời gian? hoàn cảnh bị bỏng, nêu khái quát xử lý kỳ đầu, quá trình diễn biến và điều trị trước đó, hiện tại có các biểu hiện hội  chứng và triệu chứng sau, lưu ý.      
- Hội chứng sốc  
- Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc.    
- Hội chứng suy mòn, hội chứng thiếu máu, phù.      
Từng hội chứng trình bày theo thứ tự: triệu chứng chủ quan - triệu chứng khách quan - Cận lâm sàng        
- Các hội chứng khác nếu có     
- Các triệu chứng đặc biệt khác:      
- Tại chỗ:
+ Nêu tổng cộng diện tích chung, sâu, tổ chức hạt.       
            + Nêu khái quát tính chất tổn thương      
            + Các vị trí bỏng   
- Tiền sử: Đặc biệt liên quan: Động kinh....       
2. Chẩn đoán: đủ các yếu tố:            
          Diện tích chung ( diện tích sâu) tác nhân
Bỏng  ---------------------------------------------------   giai đoạn
                          Độ? Vị trí?                                     
Bệnh, mức độ, biến chứng, ngày bao nhiêu sau bỏng.
Ví dụ
                           50 (20%) do lửa   
Bỏng      ---------------------------------------------      sốc bỏng rất nặng ngày 2
            III, IV đầu mặt cổ ngực bụng hai tay
Bỏng hô hấp dưới mức độ nặng, biến chứng suy thận cấp chưa ổn định trên bệnh nhân động kinh.     
Khi có tổ chức hạt: Ví dụ    
10% tổ chức hạt vị trí do bỏng lửa ngày 20.     
3. Hướng xử trí:   
a. Hoàn thành hoặc bổ xung các xét nghiệm cần thiết:       
Máu:       
HC, Hb, Hematocrit
BC, CTBC, MĐ, MC
- Nhóm máu   
- urê, Glucose, Creatinin   
- Đông máu toàn bộ ( khi sốc, khi có rối loạn đông máu - chảy máu, xuất huyết tiêu hoá, bỏng nặng).      
- Thăng bằng kiềm toan: Astrup        
- Nếu có vàng da: làm thêm SGOT, SGPT, Bilirubin toàn phần - trực tiếp. Nếu cần: Coombs, Fe huyết thanh.      
- Điện giải đồ      
- Protein toàn phần, điện di.   
- Cấy máu khi ngi ngờ       

Nước tiểu     

- Cặn lắng, tế bào    
- Protein, Glucose  
- Hb    
- Hiện máy xét nghiệm có thể trả lời đồng thời:   
            + Tỉ trọng  
            + HC, BC  
            + Urobilinogen    
            + Bilirubinogen     
            + Protein    
            + Glucose 
            + Thể xetonic      
Thuốc   Phản ứng thuốc Penicilline, Novocaine  
Có thể: điện tim, Xq phổi    
Nhìn chung       
Khi sốc bỏng làm ngày 1lần
Khi giai đoạn II: 5-7 ngày làm một lần
b. Hướng xử trí:      
- Toàn thân :    
            + Dịch truyền chống sốc: Nếu giai đoạn sốc phải nêu được tổng lượng dịch, phân bố dịch (keo, điện giải, đường...)
            + Dịch nuôi dưỡng: Cung cấp  Protit, Lipit, Gluxit (cụ thể tên: ví dụ; Moriamin 500 ml 1 chai/ 3 ngày)      
            + Chống nhiễm trùng: kháng sinh gì? dự kiến liều lượng thời gian      
            + Vitamin C, vitamin các loại        
            + Nâng đỡ cơ thể : chế độ ăn       
            + Tuỳ sự cần thiết mà nên dùng hay không:      
                        * Kháng Histamin     
                        * Dãn phế quản       
                        * Corticoit      
                        * Giảm đau        
                        * Ức chế tiết dịch vị dạ dày: Cimetidine, Ranitidine...  
            + Chế độ ăn: nhìn chung cao đạm, cao năng, khẩu phần hợp lý      
- Tại chỗ:       
            + Thuốc rửa và đắp tại chỗ   
            + Nếu có hoại tử, có dự kiến cắt hoại tử?       
            + Nếu có tổ chức hạt dự kiến  ghép tổ chức hạt tổ chức hạt         
            + Dự phòng di chứng: Tập vận động...       
4. Tiên lượng:       
* Dựa vào:            
- Tác nhân gây bỏng, hoàn cảnh bị bỏng.         
Ví dụ:
            + Bỏng lửa:  Thường diện tích rộng, bỏng sâu, kèm bỏng hô hấp.        
            + Bỏng kim loại nóng đỏ, nóng chảy: thường sâu         
            + Bỏng điện: thường bỏng độ V         
            + Nếu bỏng trong trạng thái mất ý thức (động kinh) thường rất sâu...        
-  Cách xử trí cấp cứu, chuyển vận            
- Diện tích, độ sâu: là yếu tố hàng đầu.      
- Vị trí bỏng: bỏng đầu mặt cổ đề phòng bỏng hô hấp, bỏng tầng sinh môn ---> giữ vệ sinh...         
- Trạng thái toàn thân:              
            + Tuổi nhỏ, người già nặng hơn trẻ           
            + Người suy nhược, mắc bệnh mãn tính, chửa đẻ thường nặng.         
- Biến chứng nếu có thường nặng       
- Thương tổn phối hợp          
* Gồm các mức độ:         
- Nhẹ, vừa, nặng, rất nặng.       
- Tiên lượng gần         
- Tiên lượng xa: di chứng      
* Một số chỉ số tiên lượng:       
- UBS: (Unit Burn Standard) = tổng diện tích chung + diện tích  sâu x 3.      
Nếu:
< 50 UBS: Nhẹ       
50 - 100 UBS: nặng
Trên 150 UBS: Rất nặng
- Chỉ số Frank: sẽ nói trong bài giảng sốc bỏng.    
- Số N: Tuổi + % diện bỏng: 
N < 70: tốt
N > 70: dè dặt           
N > 100: tồi
            Thường áp dụng cho người già
5. Dự kiến ngày nằm điều trị: