I.  Họ và tên: VÕ THỊ NĂM, 60 tuổi, nữ. Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động, Địa chỉ:Thành Nghĩa, Thành Lợi, Bình Tân, Vĩnh Long.  Vào viện lúc 15h ngày 26/10/2009.

II.   LÝ DO VÀO VIỆN: Đau hông lưng phải

III.  BỆNH SỬ: 

1. Khởi phát và diễn tiến: Bn được mổ sỏi thận T tại bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ cách 6 tuần có đặt JJ và hẹn nhập viện lại để can thiệp bên P.     

2. Tiền sử: Gia đình không có ai bị sỏi niệu.     

3. Tình trạng lúc nhập viện

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, Thể trạng trung bình, Da niêm hồng, Không phù, Than đau vùng hông lưng phải, Không sốt, không ớn lạnh

- Bụng mềm, ấn đau vùng hông lưng phải.

-Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (+)

- DHST: M = 82l/p   HA = 140/70mmHg    T⁰ = 37⁰C     NT = 20l/p          

4. Chẩn đoán lâm sàng: sỏi thận phải/Thận T vừa mổ còn mang JJ.

5.Cận lâm sàng:    

* CTM: các chỉ số trong giới hạn bình thường    

* HHM: -  Ure = 9,5 mmol/l        Creatinin: 125micromol/l    

* Echo bụng tổng quát:

- Thận (P) ứ nước độ III, vùng bể thận có một cản âm kích thước 2 x  3 cm.

- Thận (T) bình thường.

- Bàng quang không sỏi.

Kết luận: Thận phải ứ nước độ III có sỏi bể thận phải

* KUB*UIV * Các xét nghệm khác trong giới hạn bình thường.  

6. Chẩn đóan xác định: sỏi bể thận phải

* Biện luận trước mổ:

Bệnh nhân nữ, 60 tuổi, vào viện vì đau hông lưng phải được chẩn đoán sỏi bể thận phải kích thước 2 x 3 cm  gây ứ nước độ III (qua siêu âm) hình dạng không đều, cản quang chưa ảnh hưởng chức năng thận (creatinin trong giới hạn bình thường), chưa phát hiện bệnh lý khác kèm theo nên em có 3 lựa chọn

- Lựa chọn thứ nhất là tán sỏi qua da vì đây là sỏi bể thận kích thước lớn, can thiệp lần đầu, cho kết quả cao 95% nhưng cần kiểm tra thêm nước tiểu có nhiễm trùng tiểu không.

- Lựa chọn thứ hai là laparo nhưng có thể gặp khó khăn khi sỏi dính chặt vào niệu quản, bể thận, gây hẹp niệu quản, bể thận sau mổ, xì bể, dễ tái phát sỏi.

- Lựa chọn thứ ba là mổ hở lấy sỏi. Em lựa chọn sau cùng vì đường mổ lớn chảy máu nhiều hơn, hậu phẩu nặng nề hơn, lâu hồi phục hơn

- Em ít nghĩ đến tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) vì kích thước viên sỏi lớn tán sỏi ngoài cơ thể kết quả thấp

- Tuy nhiên tán sỏi qua da đòi hỏi kỹ thuật, thành thạo vì có thể gây biến chứng chảy máu, nhiễm khuẩn, thủng đại tràng, thủng màng phổi,điều kiện bệnh viện chưa có đủ

Bệnh nhân được chỉ định mổ chương trình vào lúc 11 giờ ngày 2/11/2009 sau nhập viện 8 ngày, với  phương pháp phẫu thuật: mổ lấy sỏi bể thận sau phúc mạc:

· Tường trình phẫu thuật:

Mê nội khí quản

Nghiên trái

Vào 3 trocar hông lưng phải

Bóc tách bể thận hình chữ U, lấy ra nhiều sỏi to như trên film XQ kích thước 3 x 3,5 cm, khâu bể thận lại bằng vicryl

Đặt dẫn lưu cạnh thận phải

Đếm gạc nội soi đủ

Khâu lại 3 lỗ trocar.

Thuốc sau mổ

* Biện luận sau mổ:

Bệnh nhân được mổ phương pháp laparo, không đặt JJ em nghĩ nguy cơ sót sỏi trên bệnh nhân này

Diễn tiến hậu phẩu:

Ngày 1- ngày 3: bệnh than đau vết mổ, chưa trung tiện được, ODL cạnh thận ra 800 dịch hồng, sonde tiểu ra 1500ml màu hồng nhợt, đã rút sonde vào ngày 2 sau mổ, vết mổ khô.

Ngày 4: bệnh giảm đau vết mổ, trung tiện được, ODL cạnh thận không ra dịch thêm, sonde tiểu ra 1500ml/24h, vết mổ khô, quanh chân ống dẫn lưu đỏ, sưng, ấn đau

Ngày 5: bệnh giảm đau vết mổ, trung tiện được, ODL cạnh thận không ra dịch thêm, sonde tiểu ra 1500ml/24h, vết mổ khô, quanh chân ống bớt đỏ, rút ODL

IV. KHÁM LÂM SÀNG: lúc 19 giờ ngày 06 tháng 11 năm 2009, hậu phẫu ngày thứ 5

 1. Tòan trạng:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

- Thể trạng trung bình.

- DHST: M = 84l/p, HA = 140/70mHg, T^o = 37^oC, NT = 18l/p

- Tuyến giáp không to

- Hạch ngoại vi sờ không chạm.

 2. Khám bụng:

 - Các lỗ trocar khô, không ửng đỏ, chân chỉ không rỉ dịch, chân ống dẫn lưu khô, hơi đỏ, ấn không đau Bụng không chướng, di động đều theo nhịp thở, không cầu bàng quang

  - Nhu động ruột khỏang 10 lần/p.

  - Gõ bụng trong, không đục vùng thấp, rung thận (-).

  - Bụng mềm, ấn đau quanh vết mổ. Chạm thận (-), ấn các điểm niệu quản trên giữa không đau.

 3. Khám tim:

  - Lồng ngực không biến dạng, không ổ đập bất thường, không rung miu, harzer(-), mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn trái.

 - T1 T2 đều rõ

  - Không âm thổi bệnh lý.

  4. Khám phổi:

  -Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở, khoang liên sườn không dãn rộng.

  - Rung thanh đều 2 bên.

  - Gõ trong khắp phổi

  - Rì rào phế nang êm dịu, không rale.

  5. Các cơ quan khác chưa ghi nhận bệnh lý.

V. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Hậu phẫu ngày thứ 5 sau mổ laparo lấy sỏi bể thận phải/ sỏi bể thận phải diễn tiến bình thường.

VI. XỬ TRÍ TIẾP THEO

VII. TIÊN LƯỢNG VÀ DỰ PHÒNG: