Họ và tên: NGUYỄN VĂN PHI, Nam, 46 tuổi,

Làm ruộng, ở Thạnh Hoà, Thị trấn Cờ Đỏ, Cờ Đỏ, Hậu Giang.

II.  Vào viện lúc: 9 giờ 15 phút ngày 20/01/2010, vì Đau thượng vị

III.  Bệnh sử:

1.      Phát bệnh và diễn tiến:

Cách nhập viện một ngày, bệnh nhân đau âm ỉ vùng thượng vị ngày càng tăng, lúc đầu đau liên tục sau đó đau từng cơn trên nền đau âm ỉ, không kèm sốt hay nôn ói, đau cả ngày không thay đổi khi đói hay ăn no, đau lan xuống rốn và vùng hạ vị có lúc đau lan hố chậu (P), đau từng cơn, mỗi cơn khoảng 15-30 phút, không tư thế giảm đau, bệnh nhân uống một ngày khoảng 1.5 lít nước, tiểu khoảng 1.5 lít nước/ngày nước vàng trong, không có máu, không kèm tiểu gắt buốt. Bệnh nhân có đi khám bác sĩ tư được chẩn đoán là viêm dạ dày, cho thuốc uống không giảm đau nên nhập viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ.

2.      Tình trạng lúc hập viện

Bệnh nhân tỉnh, sốt nhẹ. M: 90 lần/phút, HA=140/90mmHg, T⁰ = 38⁰, NT: 22 lần/phút. Đau thượng vị từng cơn trên nền đau âm ỉ, lan xuống rốn, hạ vị. Bụng mềm, ấn đau thượng vị và hố chậu (P). Mac Burney (+/-) : khó xác định. Tim đều, không âm thổi. Phổ trong, không rales.

3. Tiền sử

Bản thân:   Loét dạ dày cách đây 3 năm ( BV DK TP) điều trị khoảng 1 tuần, sau đó thường đau thượng vị, nhưng tính chất đau khác lần này.

Không tăng H.A, không tiểu đường. Hút thuốc lá 10 gói/năm.

Gia đình:    chưa ghi nhận ai mắc bệnh tương tự. Có 2 con.

4. Diễn tiến bệnh phòng: qua 3 ngày điều trị

Ngày 1: bệnh giảm đau thượng vị, còn sốt nhẹ, tiểu bình thường, uống khoảng 2 lít nước/ngày, tiểu khoảng 1.5 lít nước/ngày

Ngày 2: bệnh giảm đau, hết sốt, ăn uống tiêu tiểu bình thường

Ngày 3: bệnh hết đau, hết sốt, ăn uống, tiêu tiểu bình thường.       

IV.  Khám lâm sàng: lúc 7h ngày 20/12/09

1)        Khám tổng trạng: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng khá,

2)        Khám bụng: Bụng không to bè, di động đều theo nhịp thở, rốn không lồi, Nhu động ruột khoảng 10 lần/phút, Gõ trong khắp bụng, Bụng mềm, không khối u. Mac Burney (-), Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), ấn các điểm niệu quản không đau, Phản ứng thành bụng (-).

3)        Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.

V.  Chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoán phân biệt:

Chẩn đoán lâm sàng:    

Thận đa nang biến chứng nhiễm trùng

Chẩn đoán phân biệt:   

Nang thận hai bên biến chứng nhiễm trùng,

Sỏi thận

Viêm đài bể thận hai bên

VI.  Cận lâm sàng:                       

Siêu âm: Ổ Bụng không dịch. Gan: không to, chủ mô đồng dạng, bờ đều, TM cửa không dãn, đường mật trong gan không dãn, OMC không dãn, không sỏi. Túi mật không to, không sỏi, thành không dày. Lách – tụy không to. Thận (P): không ứ nước, có nhiều nang 20 – 30 mm, nhiều cản âm 05 – 07 mm. Thận (T): không ứ nước, có nhiều nang 20 – 30 mm, nhiều cản âm 05 – 07 mm. Bàng quang: không sỏi, thành không dày. Tlt: không to. Kết luận:  Nang hai thận. Sỏi nhỏ hai thận.

MSCT:

Gan: không lớn, bờ đều, chưa thấy ang thương khu trú trên gan, đường mật trong gan 2 bên không dãn. TM cửa không có huyết khối. túi mật: không sỏi, vách mỏng. OMC không dãn, không sỏi cản quang. Lách: không to, chưa thấy sang thương.Tụy không lớn,, đậm độ đồng nhất, ống Wirsing không dãn. ĐM thận 2 bên không hẹp. Thận hai bên nhiều nang, đóng vôi thành nang. Tuyến thượng thận hai bên bình thường. Mạch máu: chưa ghi nhận tổn thương mạch máu chính vùng bụng. Đại tràng, ruột non không dãnm không thấy u. Bàng quang: không sỏi, không u, vách mỏng. Ổ bụng: không dịch, không hạch.

 Kết luận: Hai thận đa nang, vài nốt vôi hoá trên các thành nang

 Hai thận bài tiết tốt.

KUB: Không thấy sỏi cản quang hệ niệu.

X-quang ngực thẳng:bt.

Công thức máu:    HC: 4.28 M/mm³  Hct: 38%  Hb: 13.2 g/L

  BC: 13.6 K/mm³          N; 69.6%               L: 21.5%

  TC: 203 K/mm³

                                    ( có nhiễm trùng)

 TPTNT:Tỉ trọng : 1.015, pH : 8, BC (-), HC (-), Glucose (-)    Bilirubin(-)

  Protein (-), Cetonic (-)

 Hoá sinh máu:  Ure: 5.3 mmol/L  Creatinin: 115 mcmol/L

  Glucose: 4.4 mmol/L     AST: 22 UI/L         ALT: 33UI/L

   Na: 134                        K: 3.4                    Ca: 2.1

   ( chức năng thận, gan bình thường)

 Đông cầm máu:    TP:12.7”                      ApTT: 31”

 Biện luận:

Dựa vào siêu âm và MSCT có thể kết luận: Nhiều nang thận hai bên và có đóng vôi thành nang, chứng tỏ các nang này tồn tại đã lâu có tình trạng viêm nhiễm lâu ngày ở các nang này. Trong khi đó thận không to và chức năng bài tiết vẫn bình thường, điều này phù hợp với thận đa nang , đây là một bệnh di truyền theo tính trạng trội, các nang thận thường thông vào các ống góp nên ít ảnh hưởng chức năng thận, còn Nang thận lại là một bệnh của nhu mô thận thường xuất hiện sau một viêm nhiễm, chấn thương, các nang này không thông với ống góp, nang lâu ngày sẽ to ra, làm thận ứ nước gây chèn ép và phá huỷ nhu mô thận, nhưng ở bệnh nhân chức năng hai thận bình thường nên không phù hợp.

Nhưng thận đa nang thường không gây đau, bệnh nhân đau có thể là do nhiễm trùng , đây là biến chứng thường gặp của bệnh lý này. CTM cho thấy BC tăng là phù hợp. Tuy nhiên  có thể làm thêm chụp xạ hình hai thận (scintigraphy).

VII.   Chẩn đoán xác định: Thận đa nang biến chứng nhiễm trùng.

VIII.  Điều trị:

Hường điều trị:

-        Điều trị bệnh Thận đa nang chủ yếu là điều trị biến chứng. Các biến chứng thường gặp là: nhiễm trùng, tăng huyết áp, nang xuất huyết, nếu ở giai đoạn muộn có thể có suy thận. Tuy nhiên vì các nang thông với ống góp nên ít gây chèn ép nhu mô thận nên bệnh tiến triển chậm, do đó ác biểu hiện lâm sàng thường ở tuổi trung niên, các biến chứng cũng xuất hiện muộn, ở bệnh nhân hiện tại chỉ ghi nhận biến chứng nhiễm trùng:  dùng kháng sinh .      

-        Bệnh thận đa nang thường kèm theo sỏi a.uric có lẽ do làm tổn thương biểu mô ống thận nên tái hấp thu a.uric kém, do đó đề nghị xét nghiệm soi cặn lắng nước tiểu, làm a.uric máu

-       Thận đa nang cũng có thể hoá ác do đó vấn đề đặt ra là có bóc nang hay không?

Hiện tại bệnh nhân hết đau, hết sốt, chức năng thận hai bên tốt nên vấn đề phẫu thuật không nên đặt ra sớm tại thời điểm này. Hiện tại bệnh nhân không có biến chứng nào khác, điều trị tiếp theo vẫn là điều trị nội phòng ngừa các biến chứng xảy ra. Nang thận có một tỉ lệ hoá ác thấp < 1%. Hiện nay, các phương tiện chẩn đoán ung thư ở thận chủ yếu cũng là chẩn đoán hình ảnh, trong đó MSCT và MRI khảo sát chính xác nhất. Tuy nhiên trên MSCT cũng chưa ghi nhận hình ảnh khối u hay di căn. Do đó, việc phẫu thuật nếu có cũng sẽ thực hiện sau , khi đã có bắng chứng xác nhận là nang hoá ác trên MSCT MFI hay có thấy di căn xương khi chụp nhấp nháy hệ thống.

Ăn đầy đủ chất dinh dưỡng, nếu tăng a.uric thì ăn hạn chế đạm

Uống nhiều nước ít nhất 2 lít/ngày

-  Tư vấn:

Thận đa nang là bệnh di truyền có 2 loại: di truyền theo tính trạng lặn hoặc trội. Bệnh di truyền theo tính trạng trội thường khởi phát bệnh ở tuổi trung niên, con theo tính trạng lặn thường khởi phát ở tuổi thiếu niên. Ở bệnh nhân nghĩ nhiều đến di truyền theo tình trạng trội. Dù là trội hay lặn cũng nên tư vấn những người trong gia đình bệnh nhân đi kiểm tra để phát hiện bệnh để dễ dàng có hướng tư vấn hôn nhân và sinh con.

Dự kiến: hiện tại tình trạng nhiễm trùng đã kiểm soát được, nếu diễn tiến thuận lợi cho bệnh nhân xuất viện ngày hôm sau. Điều trị tiếp theo: hẹn tái khám mỗi 6 tháng làm xét nghiệm đánh giá chức năng thận, a.uric, kiểm tra huyết áp, siêu âm đánh giá kích thước thận, sỏi thận, tìm hình ảnh khối u hoặc di căn, nếu nghi ngờ có thể cho làm MSCT, MRI, chụp nhấp nháy.

Việc theo dõi có thể tốn kém, mất thời gian nhưng vì tính quan trọng của bệnh  nên cần tư vấn bệnh nhân tuân thủ điều trị

IX.  Tiên luợng:

Bệnh thường diễn tiến chậm nhưng 50% bệnh nhân sẽ tiến triển tới suy thận đặc biệt diễn tiến sẽ nhanh hơn nếu có kèm theo sỏi thận ( đặc biệt rất dễ bị sỏi a.uric), nhiễm trùng tái lại nhiều lần, nang thận chảy máu.   

X.    Dự phòng:

Dự phòng nhiễm trùng tái lại, chảy máu nang thận, sỏi thận nhằm kéo dài diễn tiến dẫn đến suy thận:

-     hướng dẫn bệnh nhân tuân thủ điều trị:

-     tái khám đúng hẹn

-     uống nhiều nước

-     ăn hạn chế muối

-     khi có dấu hiệu đau bụng cần nhập viện ngay.

Dự phòng cho người nha:

-     Đây là bệnh di truyền  theo tính trạng trội trên NST thường, do đó cần kiểm tra người trong gia đình để phát hiện bệnh, đặc biệt là con của bệnh nhân  để có kế hoạch tư vấn về hôn nhân và chuyện sinh con sau này.