Họ và Tên: DANH CÒN, Nam, Tuổi: 41, Dân tộc: Khơme, Nghề nghiệp:  Làm ruộng, Địa chỉ liên lạc: Huyện Cờ Đỏ, Cần Thơ    Địa chỉ liên lạc người thân: Vợ Nguyễn Thị Ánh( Cùng địa chỉ)    Vào viện lúc: 23h50 ngày 30 tháng 10 năm 2009

1.      Lý do vào viện: Đau hông (P)

2.      Bệnh sử:Bệnh nhân khai,trước nhập viện khoảng 1 tháng có cảm giác đau âm ỉ hông (P) nhiều lần, có đi khám ở Bác sĩ tư, được cho uống thuốc,có giảm nhưng bị lại nhiều lần. Cách nhập viện khoảng 7 giờ, bệnh nhân đang dọn dẹp, cảm thấy đột ngột đau dữ dội liên tục vùng hông (P), đau lan ra sau lưng, nghỉ ngơi không giảm, bệnh nhân đén Trạm y tế xã, được chích thuốc (không rõ loại), đau càng lúc càng nhiều, bệnh nhân nhập viện Bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ.

3.      Tiền sử:

- Bản thân: ·       

Đau lưng khoảng 5-6 năm nay, có đi khám ở Bác sĩ tư, được chẩn đoán sỏi thận (không rõ (P) hay (T) ), chỉ điều trị bằng thuốc (không rõ loại)·       

Tăng huyết áp phát hiện khoảng 1 năm nay, huyết áp tâm thu max 160 mmHg, không điều trị liên tục.

- Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.

4.      Tình trạng lúc nhập viện:Mạch:  76 l/ph, HA:  130/80 mmHg, Nhiệt độ:   37^oC, Nhịp thở :  20 l/ph      Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốtDa niêm nhợtKhông phùTim đều, Phổi trong, Bụng mềm, Mac Burney (+-)Phản ứng dội : (+-) 

* Chẩn đoán lâm sàng: Cơn đau quặn thận nghi do sỏi niệu quản (P)  

*Các cận lâm sang và kết quả: X-quang tim phổi thẳng : chưa ghi nhận bất thường 

X- quang KUB : bóng mờ có đâm độ xương,hình trái chuối, kích thước to, nằm trong tiểu khung

X-quang UIV : không hiện thận-niệu quản (P). Hiện hình kém 1/3 giữa niệu quản (T)

 ECHO: Lần 1: thận (P) ứ nước độ IV, vỏ thận mỏng, Thận, niệu quản  (T) chưa ghi nhận bất thường, Bàng quang không sỏi, Ổ bụng không dịch, Chưa ghi nhận các bất thường khác, Kết luận: Thận (P) ứ nước độ IVLần 2 : Thận (P) ứ nước độ IIIChủ mô thận 5 mm, Niệu quản dãn, đường kính 16 mmĐoạn niệu quản thành bàng quang có cản âm 10x9mm, Thận, niệu quản (T) chưa ghi nhận bất thườngKết luận: Thận (P) ứ nước độ III do sỏi niệu quản (P)

CTM:  HC: 5.2  triệu/mm3 , BC:13.000/mm3  (N 74.9%), TC: 288.000/mm3, APTT: 38 s, PTS : 14.5 s

Sinh hoá máu: Amylase: 90 UL, Chưa ghi nhận bất thường khác

Tổng phân tích nước tiểu: tỉ trọng 1.025, pH: 8, Bạch cầu: 125/μL, Prôtêin: 0.3 g/l, Chưa ghi nhận bất thường khác.

*Chẩn đoán xác định: Sỏi niệu quản (P) sát thành bang quang

*Biện luận trước can thiệp: Thận này đã hư hết, nên cắt bỏ hoặc nội soi hoặc open, cần có MSCT thì qđịnh chính xác hơn. Mổ mở lấy sỏi + đặt JJ cũng được, nhưng sau 2-3 tháng siêu âm sẽ không còn thấy thận này nữa mà bn lại bị tăng HA.   

*Tường trình phẫu thuật:   Bệnh nhân được gây mê NKQ. Mổ đường Gibson (P)   Niệu quản (P) dãn to bằng quai ruột non. Bộc lộ cắt mở niệu quản (P) lấy sỏi to kích thước khoảng 3cm x 4cm. Đặt ống Oxy (P). Đóng niệu quản một lớp bằng Vicryl 3.0. Dẫn lưu cạnh niệu quản. Đóng vết mổ 3 lớp.

*Chẩn đoán sau mổ: Sỏi niệu quản (P) sát thành bàng quang.

5.Diễn tiến hậu phẫu:  Mạch: 72 lần/phút, Huyết áp: 120/80 mmHg  Nhiệt độ: 37⁰C, nhịp thở:    20lần/phút  Vết mổ ra ít dịch thấm băng  Ống dẫn lưu ra khoảng 150ml dịch đỏ sẫm  Sonde tiểu ra khoảng 300ml nước tiểu hồng lợt 

6.Khám lâm sàng: 7 giờ 30 phút ngày 07/11/2009 (hậu phẫu ngày 2)           1.Tổng trạng :  Dấu hiệu sinh tồn: Mạch:80 l/ph, HA: 120/80mmHg, T⁰:37.         Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

2. Khám ngực: T1,T2 đều rõ, 80 l/ph, Phổi trong, không rales

3. Khám bụng: Vết mổ khô, ống dẫn lưu ra dịch đen sậm dơ. Nhu động ruột 10 l/p. Bụng mềm, ấn không đau. 

4. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

7. Tóm tắt bệnh án: Hậu phẫu ngày 2 sau mổ hở lấy sỏi niệu quản sát thành bàng quang ổn định.

8. Hướng điều trị tiếp theo:

9. Tiên lượng-Dự phòng:

10. Nhận xét: Hỏi:

1.Sao không đặt JJ trong mổ.

2. Sau này BN tăng HA thì có cắt thận không? Khi nào cắt? cần làm CLS gì trước cắt?