1.Họ tên: TRẦN THỊ KIM HƯỜNG nữ 51 tuổi.                                            

2.Địa chỉ:4/47A- Cách Mạng Tháng 8-Cái Khế-Ninh Kiều- Cần Thơ.

3.Nghề nghiệp:Buôn bán.

4.Vào viện lúc:15giờ ngày 26/10/2009.

II.PHẦN CHUYÊN MÔN

1.Lý do vào viện: Đau hông lưng(T)

2.Bệnh sử: bệnh khởi phát cách nhập viện 15 ngày, bệnh nhân đang nằm nghỉ thì đột ngột thấy đau âm ỉ vùng hông trái, đôi khi đau lan xuống vùng bẹn trái và không có tư thế giảm đau, đau tăng khi làm việc hằng ngày. Bệnh nhân ăn uống kém hơn, tiêu tiểu bình thường, không sốt. Bệnh nhân có tự mua thuốc uống ( không rõ loại ) nhưng bệnh không giảm nên đến khám tại BS.tư được siêu âm bụng và chẩn đoán: Thận ứ nước độ III do sỏi thận. Bệnh nhân lo lắng nên nhập viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ.

3.Tiền sử:

a. Bản thân:

Ø      Không có tiền sử tiểu ra sỏi hoặc được chẩn đoán sỏi.

Ø      Uống nước khoảng 1000ml/ngày.

b.Gia đình:

Ø      Không có ai tiểu ra sỏi hoặc điều trị sỏi niệu.

4.Tình trạng lúc nhập viện:

Ø      Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Da niêm hồng. BMI 20

Ø      DHST:  M: 96l/p, HA: 110/60 mmHg, T⁰ :37⁰C, NT :20l/p.Ø      Đau  âm ỉ vùng hông trái, liên tục, không lan xuyên. Ấn đau vùng hông trái.  Cầu bàng quang (-). Chạm thận trái (+), chạm thận phải (-).

Ø      Bập bềnh thận trái(+), bập bềnh thận phải(-).

Ø      Ấn điểm niệu quản trên trái bệnh nhân đau.

5.Chẩn đoán lâm sàng:

       Sỏi niệu quản trái

6. Các CLS giúp chẩn đoán:

a. Siêu âm:

Ø      Bụng không dịch. Gan, mật, tụy, lách bình thường.

Ø      Thận trái ứ nước độ III dịch chất kém thuần trạng. Niệu quản trái dãn, đường kính 1cm. Thận phải bình thường. Bàng quang không sỏi.

Kết luận: Thận trái ứ nước độ III dịch chất kém thuần trạng nghi do hẹp niệu quản trái đoạn 1/3 giữa.

b. KUB (Kidneys,Ureters, bladder): Sỏi cản quang  niệu quản trái đoạn chậu, kích thước 1,5 x 2 cm.

c. UIV (Urogram intravenous):

Ø      5 phút: Thận phải thuốc xuống đài bể thận, đài bể thận không dãn. Không còn thuốc đọng ở nhu mô thận phải. Thận trái không thấy  thuốc xuống đài bể thận.

Ø      5 phút: Thuốc xuống niệu quản phải. Niệu quản phải không dãn. Không thấy thuốc xuống niệu quản trái. ,Bàng quang không thấy khuyết thuốc hay cộng thuốc.

KL: Thận phải bài tiết bình thường. Thận trái không ngấm thuốc.

7. Các cận lâm sàng hổ trợ chẩn đoán và phẩu thuật:

a. Tổng phân tích nước tiểu: không có bất thường

KL: chưa ghi nhận bất thường ở nước tiểu.

b. Công thức máu: Bạch cầu tăng nhẹ.

c. Sinh hóa máu: Chức năng gan thận bình thường, Natri giảm nhẹ.

d. Các xét nghiệm khác : ECG, TP, APTT, Fibrinogen… trong giới hạn bình thường.

8. Chẩn đoán xác định: Sỏi niệu quản trái đoạn chậu.

Bệnh nhân được chỉ định mổ chương trình lúc 08giờ30phút ngày 28/10/2009( sau nhập viện 02 ngày) với phương pháp: Mổ nội soi lấy sỏi niệu quản  trái + JJ trái lưu.

a.      Biện luận trước mổ: Thận này nên giữ hay cắt bỏ? Có cần chụp MSCT hay scintigraphy để chọn pp mổ cho chính xác?

* Tường trình phẩu thuật:

- Mê nội khí quản.

- Bệnh nhân nằm ngửa nghiêng phải.

- Vào khoang sau phúc mạc trái, lấy sỏi niệu quản trái khó khăn do viêm dính rất nhiều. Xẻ lấy sỏi 1,5x2cm có mủ trắng trào ra, niệu quản trái có sỏi hẹp một đoạn dài.

ð Chuyển mổ hở.

- Rạch da nối đường trocar

- Bộc  lộ niệu quản lên đến bể thận trái. Niệu quản hẹp nhiều chỗ, xẻ niệu quản dọc theo chổ hẹp. Rửa và hút ra mủ khoảng 400ml. Làm kháng sinh đồ.

- Đặt  JJ trái lưu , khâu niệu quản bằng viryl 00. Dấn lưu cạnh niệu quản trái.

- Đếm gạc đủ. Đóng vết mổ 2 lớp

Cuộc mổ kết thúc lúc 12giờ30phút.

ð Chẩn đoán sau mổ: Sỏi niệu quản trái đoạn chậu- Hẹp niệu quản trái- Ứ nước thận trái..

10. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh  nhân nữ  51 tuổi vào viện vì đau hông trái. Được chẩn đoán xác định: sỏi niệu quản trái đoạn chậu- Hẹp niệu quản trái- Ứ nước thận trái và được  mổ chương trình lúc: 8giờ30phút( 28/10/2009) với pp mổ mở  lấy sỏi niệu quản + đặt JJ trái lưu, Hôm nay  hậu phẩu ngày 2 khám lâm sàng ghi nhận:

- Bệnh tỉnh,tiếp xúc tốt.

- Sinh hiệu ổn.

- Da niêm hồng.

- Thể trạng trung bình.

- Sonde tiểu ra khoảng 1500ml/24h màu hồng nhạt.

- Ống dẩn lưu không ra dịch thêm.

- Không có dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ

* Kết luận: Hậu phẩu ngày 2 mổ hở lấy sỏi niệu quản trái + đặt JJ trái lưu/ Sỏi niệu quản trái đoạn chậu - Hẹp niệu quản trái - Ứ nước thận trái. Hậu phẫu ổn. Biện luận: việc chọn pp mổ như trên là chưa phù hợp. Cas này nên chủ động cắt thận khi có msct và/hoặc scintigraphy. PP mổ trên không đem lại lợi ích gì cho bn mà còn tốn kém và còn nhiều di chứng sau này.* Em có một số vấn đề muốn hỏi thầy:Thưa Thầy:

- Đối với sonde JJ thì thận ứ nước độ III là một chống chỉ định tương đối, em chưa hiểu rõ xin thầy giải thích thêm?

- Ở bệnh nhân này thận trái ứ nước độ III do sỏi niệu quản trái vậy sau điều trị lấy sỏi niệu quản thì thận trái có hồi phục chức năng không? Có hoàn toàn không và sau bao lâu?

- Trong trường hợp bệnh nhân này ta vẫn tiếp tục sử dụng Laparo đến hêt cuộc mổ thì có được không thưa Thầy?

- Việc sử dụng kháng sinh trong thời gian lưu JJ?