I. HÀNH CHÁNH-   Họ tên bệnh nhân: PHẠM THỊ CHÍNH, nữ 58 tuổi.-   Địa chỉ: Tân long, Tân Bình, Phụng Hiệp, Hậu Giang.-   Nghề nghiệp: Làm ruộng-   Vào viện lúc: 16giờ 00phút, ngày 04/05/2009.

II. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau hông lưng (P)

III. BỆNH SỬ

1. Bệnh khởi phát cách nhập viện khoảng 30 ngày, bệnh nhân đau âm ỉ vùng hông lưng (P), đau lan ra sau lưng, đau tăng lên khi làm việc, không sốt, tiểu khoảng 1000 ml/ngày không gắt buốt. Bệnh nhân có mua thuốc uống (không rõ loại) đau có giảm, cùng ngày nhập viện bệnh nhân đau hông lưng nhiều hơn, không xử trí gì, nhập viện ĐKTW Cần Thơ để điều trị.

2. Tình trạng lúc nhập viện:- Bệnh nhân tỉnh, tiết xúc tốt.- Da niêm hồng.- Thể trạng gầy, BMI = 18,6 (nặng 42kg, cao 1.50m)- Dấu hiệu sinh tồn:Mạch: 95 lần/phút  Huyết áp:110/60 mmHg                             T: 37⁰C                Nhịp thở: 18 lần/phút- Đau hông lưng (P)- Bụng mềm, chạm thận (-)- Ấn điểm niệu quản trên và giữa không đau.

IV. TIỀN SỬ

1. Bản thân:  - Uống ít nước.                   - Không tiền sử đái ra sỏi.                   - Tiểu 1000ml/ngày, đêm đôi khi tiểu 1-2 lần/ đêm

2. Gia đình: không ghi nhận ai mắc bệnh sỏi niệu.

V. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG: Sỏi thận (P)

VI. CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ

Siêu âm: Thận (T) kích thước 11,1 x 5,5 cm, không sỏi, không ứ nước.Thận (P) kích thước   8,3 x 3,8 cm, ứ nước độ III, vùng bể thận có 1 cản âm, kích thước 2,6 x 2 cm

KUB:- Có 1 viên sỏi ở thận (P), kích thước 1,6 x 2 cm, đậm độ bằng xương.

UIV: - Thận (P) không bài tiết.- Thận (T) bài tiết bình thường, niệu quản (T) không dãn.Công thức máu: btTổng phân tích nước tiểu: - Nitrit (-), bt.Sinh hóa máu:bt.Xquang tim phổi: bình thường.ECG: nhịp xoang 95 lần/ phút.Bộ đông cầm máu: TP:100%,  APTT: 34.1”,  Fibrinogen: 4.09 g/LAnti HIV (-)

VII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Sỏi thận (P)Bệnh nhân được chỉ định lên lịch mổ phiên ngày 11/05/2009.Phương pháp phẫu thuật: nội soi lấy sỏi, tạo hình khúc nối (P), dẫn lưu ModelagePhương pháp vô cảm: Mê nội khí quản.

VIII. TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT:Tư thế nằm nghiêng trái.Vào khoang sau phúc mạc (P) qua 3 trocarBộc lộ khúc nối (P) là 1 đoạn xơ chai dài 2cm, bể đài thận rất to.Rạch bể thận (P) lấy sỏi 2 x 3cm, cứng, khúc nối phải không nhu động.Cắt đoạn khúc nối 2.5cm làm giải phẫu bệnh, khâu tạo hình khúc nối (P) kiểu Anderson Hynes.Đặt JJ không xuống được, nghĩ hẹp lỗ niệu quản dưới.Quyết định: đặt Modelage (P) đưa qua trocar nách sau.Khâu lại bể thận (P).Lấy sỏi, gạc đủ, dẫn lưu cạnh thận (P)Đóng 3 trocar.

IX. KHÁM LÂM SÀNGLúc 7 giờ 30 phút  ngày 12/05/2009 (hậu phẩu ngày thứ 2)

1. Tổng trạng:- Bệnh nhân tỉnh, tiết xúc tốt.- Da niêm hồng.- Thể trạng gầy, BMI = 18.6 (nặng 42kg, cao 1.50m)- Dhst: Mạch: 90lần/phút,Ha:120/70mmHg,T:37⁰Nhịp thở: 20 lần/phút, Dẫn lưu Modelage: ra dịch đỏ tươi 10ml.Dẫn lưu cạnh thận: ra dịch hồng 30ml.

2. Khám các cơ quan: chưa ghi nhận bât thường.

X.KẾT LUẬN: Hậu phẩu ngày thứ 2, nội soi lấy sỏi thận, tạo hình khúc nối (P), hiện tại không ghi nhận bất thường.

XI. Biện luận:

1.     Với echo như thế và UIV không thấy gì ở thận P, nhưng bn được mổ laparo lấy sỏi quả là phiêu lưu. Rõ ràng việc không đặt được JJ mà phải thay thế bằng Modelage là một khó khăn cho cả ptv và bn.

2.     Hậu phẫu 5-7 ngày phải nội soi để đặt JJ, nhưng bv đktw Cần thơ chưa có C-arm, nên đặt JJ từ dưới lên trong trường hợp này không đơn giản.

3.     Nếu có MSCT và/hoặc Scintigraphy thận P thì ta có thể quyết định cắt thận luôn, ắt hẳn bn không bị nhiều phiền toái hậu phẫu và tương lai có thể không bị tăng huyết áp.