I Họ Tên bn: BÙI CHÍ TÂM – nam – 38 tuổiNghề nghiệp: Đắc Thắng, Thiện Mỹ, Châu Thành, Sóc TrăngVào viện lúc: 22h45 07/06/09

II Lý do vào viện: đau hông lưng (T)
II Bệnh sử

* Khởi phát: Bệnh khoảng 5 năm nay, đã được mổ lấy sỏi thận (P) 1 lần, thận (T) 4 lần, thận (P) teo nhỏ, thận (T) ứ nước độ 3; thường xuyên đau âm ỉ hông lưng (T), tiểu đục, tiểu ra cặn đen hoặc sỏi khoảng 2mm nhiều lần.

Cách nhập viện 3 ngày, bệnh đau hông lưng (T) lan ra phía trước, đau âm ỉ, kèm tiểu gắt, tiểu đục, không sốt, có mua thuốc uống (không rõ loại) không giảm. Cùng ngày nhập viện, đau tăng lên nhiều, có cảm giác căng chướng vùng hông trái nên nhập viện

* Tiền sử: Bản thân: Làm việc ngoài trời nắng nóng, Uống nước khoảng 1lít/24h

Hút thuốc lá khoảng 9 gói-năm, Thỉnh thoảng có uống rượu, không nghiện.Gia đình không ai bị sỏi niệu.

* Tình trạng lúc nhập viện: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, không phù, thể trạng mập

DHST: M 80 lần/p ; HA 120/80 mmHg ; to 37oC ; NT 22 lần/pThan đau tức vùng hông (T)Tiểu đục, gắt. Không khó thở nặng ngựcBụng chướng vừa, ấn đau hông (T)Chạm thận (T) (+), bập bềnh thận (T) (+)Xử trí: Fortaxim 1g TMC Trofurit 40mg 1ống TB Loxocam 15mg 1 ống TB

* Sau 2h nhập viện, bệnh đột ngột sốt cao, to 39oC, hội chứng nhiễm trùng, nước tiểu đục, hồng lợt, được xử trí lau mát, hạ sốt, kháng sinh, giảm đau. Khoảng 1h sau thì bệnh giảm sốt
* Chẩn đoán: thận (T) ứ nước do sỏi
* Cận lâm sàng:
o KUBcấp cứu: ngang vị trí L2 có 1 cấu trúc cản quang, đậm độ bằng xương nghĩ sỏi thận (T)

Echo bụng: Bụng không dịch Gan mật lách tụy bình thườngBàng quang không nước tiểuThận (P) có 1 nang echo trống đk 22mmThận (T) ứ nước độ 3, dịch chất không thuần trạng, vùng bể thận có 1 cản âm 2,1cm sn Image o CTM: bto HHMUrê 8,3á Creatinin 171á Glycemie 7,7AST 13 ALT 10Na+ 135 K+ 4,5 Ca2+ 2,5ð suy thậno TPTNT Tỷ trọng 1,005 pH 7 BC 500 tế bàoá HC 300 tế bàoá Protein 500mg/dláðnhiễm trùng niệuo ECG Nhịp xoang đều 110 ckỳ/pTrục trung gianTD thiếu máu cục bộ cơ ti

* Chẩn đoán trước mổ: thận (T) ứ nước nhiễm trùng/ sỏi thận (T)/TD TMCBCT
* Biện luận
o Trong trường hợp này, em nghĩ phương pháp phẩu thuật là open cấp cứu – mở thận ra da do thận đã ứ nước độ 3, nhiễm trùng, có sẹo mổ cũ, suy thận
o Điều trị nội: chống chỉ định vì sỏi lớn, ứ nước thượng nguồn
o PCNL : có thể nhưng không phải lúc này!
o Tán sỏi nội soi: có thể.
o ESWL: không thể vì bệnh nhân đang có hiện tượng nhiễm trùng cấp tính, cần được giải áp ngay.
o Laparo: không thể do bệnh nhân mập, đã mổ nhiều lần

ðtóm lại, phương pháp đc lựa chọn ngay lúc này là open cấp cứu – mở thận ra da

* Bệnh nhân đã được chỉ định mổ hở cấp cứu vào lúc 16h40 ngày 08/06
* Tường trình phẩu thuật:

Bn nằm nghiêng (P)Tê tại chổ hông (T) bằng Lidocain 1%Rạch da hông lưng (T) khoảng 6cmBộc lộ thận (T), thận (T) rất căngMở thận (T) ra da bằng Foley 20F, 6ccRút dịch ra khoảng 1800ml dịch nâu sậm, lợn cợnBơm rửa thận (T)Khâu chủ mô thận (T) bằng chromide số 1Dẩn lưu cạnh thận bằng PenroseĐóng bụng khâu da

* Chẩn đoán sau mổ : thận (T) ứ nước nhiễm trùng/ sỏi thận (T)/TD TMCBCT
* Diễn tiến hậu phẩu

Thuốc sau mổ : Lactate ringer 1000ml XL g/pGlucose 5% 500ml XL g/pMetronidazole 0,5g 2 chai TTM C g/pFortaxim 1g 1 lọ x2 TMCTramadol 0,1g 1 ống x2 TB- 3 h sau mổ: sinh hiệu ổn, không sốt, đau vết mổ, dẩn lưu thận (T) ra 700ml dịch hồng

Hiện tại: sau mổ 16h: bệnh tỉnh, không sốt, đau nhẹ vùng mổ, giảm đau hông (T), dẩn lưu ra 2500 ml/ 13h dịch đỏ sậm.

III Khám lâm sàng (lúc 9h ngày 09/06/09, tức giờ thứ 16 sau mổ)

1 Tổng trạngBệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốtDa niêm hồngThể trạng mậpDHST: M 85 l/p , HA 120/80 mmHg , To 37,8oC , NT 20 l/p2. Khám vết mổVết mổ ở hông T, khoảng 6cmCòn Penrose, rỉ dịch đỏ thấm băngChân ống dẩn lưu được cố định chắcHiện ống dẩn lưu ra 500 ml dịch đỏSonde tiểu không có nước tiểu/16h3. Cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý

IV Tóm tắt bệnh ánBệnh nam, 38 tuổi, vào viện vì đau hông lưng (T), với tình trạng sốt cao nhiễm trùng; siêu âm thấy thận ứ nước độ 3, dịch không thuần trạng, sỏi bể thận; urê và creatinin tăng cao.

Tiền sử đã mổ soi thận 2 bên nhiều lần, suy thận. Bệnh được chẩn đoán thận (T) ứ nước nhiễm trùng/ sỏi thận (T)/TD TMCBCT. Chỉ định mổ cấp cứu mở thận ra da.

Chẩn đoán sau mổ không thay đổi.

Hiện tại hậu phẩu giờ thứ 16, bệnh không sốt, sinh hiệu ổn, còn đau vùng mổ, giảm đau và căng chướng hông (T), vết mổ ra dịch đỏ thấm băng, dẩn lưu ra tổng cộng 3200ml/16h dịch đỏ sậm.V Kết luậnHậu phẩu giờ thứ 16 của mở thận ra da của bệnh Thận (T) ứ nước nhiễm trùng/ sỏi thận (T)-hiện tại ống Foley ra 3200ml/16h, đỏ sậm, sonde tiểu ko có nước tiểu, sinh hiệu ổn.

VI Hướng điều trị tiếp

1. Biện luận điều trị tiếp theoDo tình trạng suy thận nên bệnh không thể chụp UIV. Bệnh cần làm MRU đánh giá chức năng và cấu trúc hệ niệu để có thái độ xử trí tiếp.Hiện tại, tiếp tục điều trị hổ trợ sau mổ + ổn định chức năng thận. Cho bệnh nhân xuất viện, 2 tuần sau tái khám.Khi đó nếu chức năng thận ổn định, hết nhiễm trùng sẽ tiến hành lấy sỏi thận (T)Phương pháp có thể làm là PCNL vì bệnh đã có sẳn đường hầm mở thận ra da, một cuộc mổ tương đối nhẹ nhàng cho bệnh nhân trong trường hợp này!Ngoài ra có thể nội soi đặt JJ niệu quản (T) rồi lên bể thận lấy sỏi.Open lấy sỏi là giải pháp cuối cùng.Không xử trí gì đối với nang thận (T)

VII Tiên lượng

Ngày 11/06/09 (Hậu phẩu ngày 3) có urê 7,1 Creatinin 124Gần: trung bình vì bệnh nhân trẻ, hiện sinh hiệu ổn, toàn trạng khá, chức năng thận cải thiện đáng kể.Xa: cực xấu vì bn đã phẩu thuật 4 lần, có khả năng sỏi sẽ tái phát, sự lưu thông hệ niệu không được tái lập tốt, suy thận 2 bên. Thận teo gây tăng huyết áp về sau, khi đó phải nhập viện cát bỏ thận teo.

VIII Dự phòng

Sau khi lấy sỏi phân tích sỏi, cố gắng lặp lại sự lưu thông, làm các xét nghiệm uric máu, canxi máu, phospho máu, định lượng hormon cận giáp để có chiến lược phòng ngừa tái phát cho bnUống nhiều nước, 3lít/ ngàyIX Nhận xétSiêu âm đọc kết quả sơ sài, không cho biết rõ bề dầy chủ mô thận, ranh giới vỏ tủy của mỗi thậnBệnh được chẩn đoán đúng, xử trí đúngTrong lúc mổ nên lấy dịch ở thận cấy khuẩn, làm kháng sinh đồ để làm cở sở sử dụng kháng sinhBệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, nước tiểu có hồng cầu, bạch cầu nhưng bạch cầu trong máu không tăng.Thời gian từ lúc chẩn đoán bệnh đến khi mổ khoảng 9h! Cần có thái độ khẩn trương hơnBn phải mổ lấy sỏi nhiều lần, công tác điều trị và dự phòng chưa triệt để làm ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống và tiên lượng về sau. Qua case này cho thấy nguyên tắc điều trị sỏi niệu là cần phải lấy hết sỏi và lập lại sự lưu thông tốt hệ niệu.

Vấn đề còn thắc mắc, nhờ thầy giúp em!

1. Khi nào có thể tiến hành lấy sỏi cho bệnh nhân. Trường hợp này nên chọn pp nào thưa thầy? Em nghĩ tốt nhất là PCNL vì bệnh nhân đã có sẳn đường hầm mở thận ra da, bệnh không phải có thêm vài vết sẹo nữa.

Open lấy sỏi cũng được nhưng bệnh phải chịu đựng một cuộc mổ lớn, thêm sẹo và số ngày nằm viện nhiều.ESWL được hay không còn tùy thuộc vào MRU.

1. Khi mổ lầy sỏi sẽ đặt dẩn lưu Modelage 5 – 7 ngày? Hay JJ?
2. Bn này có thể không mở thận ra da mà làm luôn PCNL được không thầy? hoặc là lấy sỏi luôn trong lúc cấp cứu.
3. Lúc khoa niệu nhận bệnh có cho Trofurit, em không hiểu với mục đích gì? Nhưng em nghỉ chỉ định trên là sai, phải vậy không thầy hay vì 1 lý do nào khác?