I. - Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN ÚT, 59 tuổi. Nam.- Nghề nghiệp: Làm ruộng.- Địa chỉ: Thới Tân A, Trường Thắng, Thới Lai, Cần Thơ.- Vào viện lúc: 14h, 26/10/2009.

II.  Lý do vào viện: Đau hông lưng (P).

III. Bệnh sử: Bệnh khởi phát hơn 1 tháng, bệnh nhân thường xuyên có cảm giác đau âm ỉ vùng hông lưng (P). Đau xuất hiện 1 cách tự nhiên, lan xuống hạ vị và mặt trong đùi, không có tư thế giảm đau. Thỉnh thoảng lại có cơn đau quặn, lói dữ dội khiến bệnh nhân vật vả, đổ mồ hôi. Bệnh không sốt, tiểu không gắt buốt, lượng nước tiểu khoảng 1 lít/ngày, khi vàng, khi trong. Suốt thời gian đó có đi điều trị ở nhiều nơi nhưng bệnh không giảm, cơn đau quặn với tính chất như trên xuất hiện ngày càng nhiều hơn nên đi khám bệnh nhập viện.    

Tiền sử: 

 i. Bệnh sỏi thận (P) cách nay 5 năm, điều trị nội khoa không liên tục, không rõ thuốc đã sử dụng. 

ii.      Không ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa khác. 

Chẩn đoán lâm sàng:Sỏi thận (P)

1.      Cận lâm sàng: 

Echo: thận (P) vùng đài bể thận có nhiều cản âm to kích thước từ   1 – 3,5 cm. thận (T) bình thường, các cơ quan khác trong ổ bụng bình thường.

KUB: Bể thận (P) sỏi dạng san hô KT # 1 x 5 cm.

UIV:

+ Thận (T) bài tiết bình thường.

+ Thận (P) bài tiết bình thường, dãn đài bể thận (P).

+ Thuốc xuống bàng quang.

Tổng PTNT:   + Tỉ trọng 1.015+ BC 25/microlit+ HC 10/microlit                                                                      

ii.      Các kết quả xét nghiệm bt.

e.      Chẩn đoán xác định:Sỏi san hô bể thận (P).

Biện luận trước can thiệp:

các phương pháp can thiệp sau:                                                                         

i.      PCNL:                                                                      

ii.      Open lấy sỏi + đặt JJ  nephrostomy.

Bệnh nhân được mổ hở lấy sỏi lúc 8h30 ngày 2/11/2009.                                                                    

iii.      Tường trình phẫu thuật:

+ Mổ đường chéo hông (P).

+ Có một động mạch cực dưới thận (P) vắt ngang niệu quản chảy máu phải cắt cột.

+ Bộc lộ hố thận trong xoang có sỏi nhưng không lấy được, quyết định khống chế cuống thận, mở bờ tự do thận lấy ra 1 sỏi san hô 2x6cm và 1 số sỏi nhỏ.

+ Kiểm tra thông xuống bàng quang tốt.

+ Mở thận (P) ra da (bơm ballon 5cc).

+ May nhu mô thận, hố thận.

+ Dẫn lưu cạnh thận.

+ Đóng bụng 2 lớp.                                                                     

iv.      Chẩn đoán sau mổ: Sỏi san hô bể thận (P).                                                                        

v.      Thuốc sau mổ:                                                                     

vi.      Diễn tiến hậu phẫu:

Ngày 1:           Bệnh nhân tỉnh. Đau nhiều vết mổ. Sonde tiểu # 1000ml dịch đỏ. ODL cạnh thận ra ít dịch nâu. Ống nephrostomy không ra dịch. Trung tiện (-).Bụng chướng nhẹ.

IV.              Khám lâm sàng: lúc 7h30 ngày 03/11/2009 (HP ngày 2)

a.      Khám tổng quát:                                                                        

Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

Da niêm hồng.

Sinh hiệu ổn

Tuyến giáp không to. 

Hạch ngoại vi sờ không chạm.                    

Khám bụng-thận-tiết niệu-sinh dục-cơ quan tổn thương:

Vùng hông lưng (P) có vết mổ dài # 12cm khô, mép vết mổ không đỏ, không sưng nề, chân chỉ không rỉ dịch. Nhu động ruột (-), trung tiện (-). Bụng gõ vang ứ khí. Bụng chướng nhẹ, ấn đau khắp bụng, gan lách sờ không chạm. Sonde tiểu # 2000 ml dịch hồng loãng. ODL cạnh thận & nephrostomy không ra dịch thêm.c.      

Khám hô hấp: Lồng ngực di động đều theo nhịp thở. Phổi trong, rì rào phế nang êm dịu 2 bên.d.     

Khám tuần hoàn: Không ổ đập bất thường. Tim đều, không âm thổi bệnh lý.

 Khám cơ quan khác:  chưa ghi nhận bệnh lý.

V.  Tóm tắt bệnh án: hậu phẫu  ngày 2 mổ hở lấy sỏi bể thận (P) diễn tiến bình thường.

VI.  Hướng điều  trị tiếp theo: Tiếp tục kháng sinh (ngừng theo diễn biến lâm sàng). Nuôi ăn  tĩnh mạch do BN chưa trung tiện được. Bơm rửa nephrostomy, theo dõi sonde tiểu & ODL cạnh thận. Chụp KUB kiểm tra.

VII.  Tiên lượng – phòng ngừa:

VIII.  Nhận xét và đặt vấn đề:                                                 

i.    Lại một trường hợp nữa không đặt Stent Double-JJ!                                              

ii.    Nguyên nhân nào gây liệt ruột sau mổ? Xử trí ra sau nếu gặp trường hợp này?                                            

iii.   Nếu sau KUB phát hiện sỏi còn sót nhiều thì xử trí tiếp theo ra sao khi đã open? (Sỏi lớn thì làm thế nào? Sỏi nhỏ thì làm thế nào?)                                             

iv.    Có nhất thiết phải nephrostomy không thưa thầy? Sao bao lâu thì rút?