I. Họ và tên bn: PHẠM HỮU MINH, Nam, 20 tuổi, Công nhân

ở 172 khu công nghiệp Trà Nóc – Bình Thuỷ - Cần Thơ.

II. Vào viện lúc: 14giờ 30phút ngày 11/1/2010, vì bí tiểu sau tại nạn lao động

III.  Bệnh sử:

1.      Phát bệnh và diễn biến: Cách nhập viện vài giờ bn bị xe cẩu ép ngay khung chậu theo hướng trước sau hơi lệch về bên (T), sau tai nạn bệnh nhân đau dữ dội vùng xương chậu nhưng vẫn đi lại được và đau tức hạ vị liên tục càng lúc càng tăng, kèm theo bí tiểu, choáng váng, mọi người liền đưa bệnh nhân nhập viện Đa Khoa Thành Phố Cần thơ.

2.      Tiền sử: Bản thân: không ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa.

        Gia đình: không ghi nhận ai mắc bệnh di truyền, bẩm sinh

IV.              Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh, Da niêm nhợt, Bí tiểu, không ra máu lỗ sáo, Cầu bàng quang (+), Ấn đau chói vùng xương mu. Đề kháng thành bụng (+), vết xây xát ở mào chậu (T), ngực (T) khoảng 3×3 cm. Thông tiểu ra khoảng 300 ml nước tiểu lẫn máu đỏ tươi , sau thông tiểu bệnh nhân giảm đau hạ vị nhưng sau đó đau lại tăng lên.

Chạm thận (-), bập bềnh thận (-). Chẩn đoán lâm sàng: vỡ niệu đạo sau do vỡ khung chậu.

Chẩn đoán phân biệt: vỡ niệu đạo sau kèm vỡ bàng quang ngoài phúc mạc do vỡ khung chậu

V.  Cận lâm sàng đã có: 

Siêu âm: Ổ bụng không dịch. Gan mật lách tuỵ bình thường. Hai thận bt. Bq có một Echo dày 0.5×1 cm và dịch bên trong không thuần trạng

Công thức máu: ( khoảng 5 giờ sau chấn thương)

            HC: 3.4 M/mm³         Hb: 10.8 g/L              Hct: 30 %

            BC: 7.2 K/mm³         N: 75 %                    L: 13.7 %

            TC: 179 K/mm³

Sinh hoá máu: Ure: 5.2 mmol/L           Glucose: 5.8 mmol/L     Creatinin: 68 mmol/L

AST: 59 UI/L   ALT: 20 UI/L

Na: 132 mmol/L           K: 3.8 mmol/L              Ca: 2.3 mmol/L

Gãy ngành mu xương chậu (P), đường gãy không di lệch. Xquang ngực thẳng và cột sống: chưa ghi nhận bất thường.

VI.              Chẩn đoán xác định:  vỡ niệu đạo sau không di lệch do vỡ khung chậu

VII.           Diễn tiến trước mổ: Sau một ngày điều trị bệnh nhân bệnh nhân được chỉ định nằm nghỉ tại giường nhưng đau tức hạ vị ngày càng tăng, thông tiểu không ra nước tiểu, da niêm nhợt dần, Glasgow giảm ( 15 xuống 13 điểm), bệnh vã mồ hôi, vẻ hồi hợp.

Khám : Bệnh nhân lơ mơ, Glasgow 13 điểm, nói sảng. Da niêm nhợt nhạt, vã mồ hôi. Bụng đề kháng Ấn đau vùng xương mu, cầu bàng quang (+). Bầm tím vùng tầng sinh môn.

Siêu âm kiểm tra: Bụng có ít dịch không thuần trạng. Gan mật lách tụy bt. Bq đầy nước tiểu, thành bàng quang không dầy, nhiều Echo dạng máu đông trong bàng quang, không có bóng ống thông tiểu trong bàng quang. Kết luận: dịch ổ bụng không thuần trạng lượng ít. Nhiều máu đông trong bàng quang.

Công thức máu kiểm tra: 12/01

HC: 3.28 M/mm^3, Hb: 9.8 g/dL, Hct: 29 %, BC: 5.8 K/mm^3, N: 74.7 %                    L: 14.4 %. TC: 169 K/mm³ ( Công thức máu HC giảm,Hb giảm, Hct giảm           mất máu cấp). Niệu đạo sau vỡ hoàn toàn, thông tiểu không vào được bq. Nhận xét: Trường hợp này có thể cho thấy thái độ chủ quan của bác sĩ đã dẫn đến điều đáng tiếc, gây mất máu kéo dài và làm cho tình trạng tổn thương ở niệu đạo diễn tiến nặng nề hơn. Nếu ngay từ đầu, sau khi đặt sonde tiểu chúng ta cho siêm âm kiểm tra, hoặn một động tác đơn giản là thăm khám trực tràng

VIII.        Chẩn đoán xác định:  vỡ niệu đạo sau hoàn toàn do vỡ khung chậuBiện luận trước mổ:

Hiện nay có ba phương pháp xử trí đối với một trường hợp bệnh nhân bị đứt niệu đạo sau:

Mở thông bàng quang ra da và chỉnh hình niệu đạo sau thì 2

Mở thông bàng quang ra da và đặt ống thông niệu đạo.

Mở thông bàng quang ra da và khâu nối niệu đạo ngay xương mu kết hợp chỉnh hình niệu đạo. Cách này là điều trị triệt để trong vỡ niệu đạo sau phức tạp, nhưng thực tế không phải lúc nào cũng làm được. Nếu phẫu thuật viên không có kinh nghiệm khi khâu các đường rách niệu đạo rất dễ khâu chồng qua ụ núi và kết quả là sau này bệnh nhân không thể xuất tinh được gây vô sinh. Đây là một kỹ thuật chuyên sâu dành cho bác sĩ niệu khoa, em xin phép chỉ nói tới hai phương pháp 1 và 2.

Vậy giữa hai cách thì đâu là giải pháp tốt hơn, và nếu chọn cách thứ 1 thì thời điểm chỉnh hình niệu đạo sau đó là khi nào? Bởi vì chúng ta đều biết rằng niệu đạo ở nam giới không chỉ có chức năng là đường tống xuất nước tiểu mà còn mang chức năng sinh lý, chức năng cương dương và là đường xuất tinh.Chọn phương pháp nào là tuỳ theo đánh giá của phẫu thuật viên: nếu bệnh nhân đang trong tình trạng sốc do mất máu nặng, nhiều thương tổn kèm theo thì việc mở bàng quang ra da đơn thuần để cứu sống bệnh nhân là đủ và cần thiết, sau đó sẽ chỉnh hình niệu đạo thì 2 (cách này hiện đang được áp dụng ở bệnh viện Chợ Rẫy và hầu hết các bệnh viện khác). Việc đặt ống thông niệu đạo cùng lúc có thể thực hiện nếu  tình trạng bệnh nhân không quá nặng, cơ sở trang thiết bị đầy đủ, phẫu thuật viên có kinh nghiệm ( cánh này hiện nay thường được dùng ở bệnh viện Bình Dân)

Đặt ống thông niệu đạo có lợi điểm là để quá trình liền xơ ngay trên ống thông hạn chế một phần chích hẹp niệu đạo sau. Kết quả thực nghiệm cho thấy có 30% bệnh nhân có niệu đạo thông được tức là đến 70% sẽ hẹp niệu đạo tái phát. Xu thế hiện nay mở thông bàng quang ra da và phẫu thuật chnh hình niệu đạo thì hai sao đó 2 tuần, các nghiên cứu cho thấy phẫu thuật lại ở thòi điểm này cho tỉ lệ thông nối niệu đạo tốt hơn cả, tỉ lệ tiểu không kiểm soát khoảng 4%, rối lạon cương dương khoảng 5% và hẹp tái phát khoảng 10%. Theo như các nghiên cứu thì phương pháp thứ nhất có tỉ lệ biến chứng thấp hơn

Quay lại, với bệnh nhân này còn rất trẻ, 20 tuổi, vấn đề cần đặt ra càng quan trọng hơn đối với việc tái tạo phục hồi chức năng niệu đạo. Vậy chọn phương pháp nào

Ngay trước mổ, không có chụp UCR nên không đánh giá được niệu đạo nhưng khi mở bàng quang và thám sát niệu đạo cho thấy niệu đạo đứt ngang di lệch , đường rách không phức tạp, nên cả hai phương pháp đầu tiên đều có thể thực hiện. Tuy nhiên đã có tình trạng nhiễm trùng ở khoang Retzius viêm tấy sưng nề quanh niệu đạo, do đó, nếu đạt thông niệu đạo ngay thời điểm này rất dễ gây chèn ép làm xơ hoá và dễ gây hẹp niệu đạo tái phát sau này. Phương pháp ưu tiên ở trường hợp này, theo em nên là mở thông bàng quang đơn thuần và sẽ phẫu thuật chỉnh hình niệu đạo sau 2 tuần.

IX.              Tường trình phẫu thuật:

Bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu vào lúc 15h ngày 12/01 với phương pháp phẫu thuật : Mở bàng quang ra da và chỉnh hình niệu đạo sau

Gây mê tại chỗ do vỡ khung chậu

Bộc lộ mở bàng quang ra khoảng 400 m nước tiểu vàng

Dùng thông Benique đặt tay trong tay ngoài hiệu chỉnh lại niệu đạo.

Đặt Foley 16F bơm 30cc, ép nơ niệu đạo

Khâu bàng quang một lớp Chrmic 1.0

Mở bàng quang ra da bằng ống Pezzer số 20

Dẫn lưu Retzuis bằng hai ống dịch truyền

Khâu đường vết mổ hai lớp.

Bệnh nhân được truyền 2 đơn vị máu trong lúc mổ

Biện luận sau mổ:

Bệnh nhân đã được phẫu thuật bằng phương pháp thứ 2, vấn đề chỉ còn là thời gian, việc lưu ống thông

X.                 Chẩn đoán sau mổ: vỡ niệu đạo sau hoàn toàn do vỡ khung chậu

Thuốc sau mổ : Lactate Ringer’s 1000ml 1 chai (TTM) XL giọt/phút

Pritazid 1g        1 lọ × 2 (TMC) / ngày

Morphin 10mg  1 ống (TDD) / ngày

XI.                Diễn tiến hậu phẫu : qua 3 ngày điều trị

Ngay sau mổ bệnh nhân giảm đau hạ vị, bụng mềm lại, Glasgow tăng 15 điểm, nơ thắt cần máu niệu đạo được mở ra sau 4 giờ, dương vật hồng lại , bệnh không đau nhức dương vật. Những ngày hậu phẫu bệnh nhân được chỉ định nằm nghỉ tuyệt đối tại giường.

Hậu phẫu ngày 1: bệnh nhân tỉnh táo, còn đau nhức nhiều vùng xương mu, dẫn lưu khoang Retzius ra khoảng 50ml dịch đỏ sậm, dẫn lưu bàng quang ra da ra khoảng 1.5 lít nước tiếu lẫn ít máu cục, sonde tiểu khoảng 20 ml nước tiểu, ăn uống khá

Hậu phẫu ngày 2: bệnh nhân tỉnh táo, còn đau nhức nhiều vùng xương mu, dẫn lưu khoang Retzius ra ít dịch trong lẫn ít máu đỏ sậm, dẫn lưu bàng quang ra da khoảng 1.5 lít nước tiểu vàng trong, sonde tiểu không ra nước tiểu, ăn uống khá

Hậu phẫu ngày 3: bệnh nhân tỉnh táo, sốt nhẹ, còn đau nhức nhiều vùng xương mu, dẫn lưu khoang Retzius không ra dịch, dẫn lưu bàng quang ra da khoảng 1.5 lít nước tiểu vàng trong, sonde tiểu không ra nước tiểu, đau rát nhẹ nơi đạt sonde tiểu, ăn uống khá

XII.           Khám lâm sàng: lúc 7h ngày 15/01/2010

1)        Khám tổng trạng:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng khá, M: 80 lần/phút      HA=110/70mmHg      T ⁰ = 38⁰C        NT:20 lần/phút

Da niêm hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.

Vùng xương cùng da sạm màu diệm tích khoảng 3×3 cm, giảm cảm giác

2)        Khám tim:

Mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn (T), không ổ đập bất thường

Không rung miu, Harzer (-)

Diện tim không to

Tim đều, tần số 80 l/ph, T₁T₂ rõ, không âm thổi bệnh lý.

3)        Khám phổi:

Lồng ngực cân đối 2 bên

Rung thanh đều 2 bên

Gõ trong

Âm phổi thô, rì rào phế nang giảm, phổi có ít rale ẩm, rale nổ

4)        Khám bụng:

Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở.

Vết mổ dọc trên xương mu dài 10 cm, khô, chân chỉ không đỏ, không phù nề, sờ đau nhẹ.

Vị trí các ống dẫn lưu không phù nề, không rỉ dịch.

Nhu động ruột khoảng 10 lần/phút

Bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng vết mổ, không phản ứng phúc mạc.

5)        Khám thần kinh, cơ, xương

Không dấu thần kinh khu trú

Không teo cơ

Không biến dạng khungẤn đau vùng xương mu

6)        Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.

XIII.        Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 20 tuổi, vào viện vì bí tiểu sau tại nạn lao động, đã được chẩn đoán Vỡ niệu đạo sau không di lệchdo vỡ khung chậu và được chỉ định nằm gnhỉ tại giường theo dõi một ngày, sau đó được chẩn đoán Vỡ niệu đạo sau hoàn toàn do vỡ khung chậu và được chỉ định mổ cấp cứu với phương pháp phẫu thuật: Mở bàng quang ra da và chỉnh hình niệu đạo sau. Hôm nay hậu phẫu ngày 3 ghi nhận:

-         Đau nhức nhiếu vùng xương mu, ấn đau vùng xương mu

-         Triệu chứng nhiễm trùng đường tiểu dưới: sốt 38⁰C, đau rát nơi đặt sonde tiểu

-         Da vùng xương cùng sạm màu 3×3 cm, giảm cảm giác

-         Dẫn lưu bàng quang ra da thông tốt

-         Dẫn lưu khoang Retzius hết ra dịch

-         Sonde niệu đạo không ra dịch, đau rát nhẹ nơi đặt

XIV.        Kết luận và điều trị: Hậu phẫu ngày 3 Mở bàng quang ra da và chỉnh hình niệu đạo sau / Vỡ niệu đạo sau hoàn toàn do vỡ khung chậu – Nhiễm trùng đường tiểu dưới

Đề nghị cận lâm sàng:

-         Cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ.

-         Siêu âm bụng kiểm tra: dịch ổ bụng, khoang trước bàng quang

-         Tổng phân tích nước tiểu

-         Xquang khung chậu kiểm tra: xem co di lệch không

XVI.              Tiên lượng – Dự phòng:

Tiên lượng gần: nặng, vì gãy khung chậu thời gian liền xương lâu, bệnh nhân phải nằm lâu sẽ có rất nhiều biến chứng biến chứng : loét, nhiễm trùng tiểu, viêm phổi.

Tiên lượng xa: dễ có nguy cơ hẹp niệu đạo, tổn thương ụ núi do đặt sonđe niệu đạo lâu ngày gây vô sinh, rối loạn cương dương.

Dự phòng: dự phòng nhiễm trùng tiểu tái phát, hẹp niệu đạo sau.

Theo dõi kỹ trong thời gian hậu phẫu: các ông dẫn lưu

Kháng sinh đủ liều

 XVII.     Nhận xét:

Bn nam 20 tuổi, chấn thương niệu đạo sau:

1. Về phía bệnh nhân: đây là một chấn thương nặng, có lẽ bệnh nhân vẫn chưa ý thức đựoc tầm quan trọng của các biến chứng có thể xảy ra, bác sĩ cần tư vấn cặn kẽ cho bệnh nhân

2. Về phía bác sĩ:

a. Thứ nhất: ngay khi bệnh nhân vào viện đã đặt sonde tiểu khi chưa chụp UCR là sai. Đây là chống chỉ định tuyệt đối. Vì rất có thể hành động này góp phần làm cho di lệch niệu đạo nặng nề hơn.

b. Thứ hai là thái độ chủ quan, đối với bệnh nhân nam trẻ tuổi như thế này, nếu đã có chẩn đoán chấn thương niệu đạo sau thì phải hết sức quan tâm, theo dõi, đánh giá cho thật chính xác. Ngay sau đặt thông tiểu nếu siêu âm kiểm tra lại sẽ phát hiện ngay ống thông không vào bàng quang nhưng việc này đã được làm chậm trễ. Tuy nhiên ngay khi phát hiện thì đã kịp thời mổ cấp cứu cho bệnh nhân. Việc lựa chọn giữa hai phương pháp vẫn còn đang được nghiên cứu do đó cần theo dõi bệnh nhân chặt chẽ ngay sau xuất viện để đánh giá hiệu quả của việc đặt ống thông niệu đạo chỉnh hình niệu đạo sau. Nếu có biến chứng hẹp tái phát, rối loạn cương dương cần phẫu thuật chỉnh hình niệu đạo ngay.