1. Họ và tên: ĐÀO VĂN CƯƠNG, Tuổi 40 Giới: Nam, Sửa xe, Xô Viết Nghệ Tĩnh- An Cư- Ninh Kiều- Cần Thơ.
2. vào viện: 11h, ngày 23/12/2009, vì Đau hạ sườn (P)  
3. Bệnh sử: 
   Cách nhập viện 3ngày, khi BN đang sửa xe thì Bn thấy đau âm ỉ vùng hạ sườn (P), đau không lan xuyên, Bn đau từng cơn, mỗi cơn kéo dài từ 30ph-1h, và khoảng cách từng cơn từ 1h-2h, theo cơn đau Bn có lạnh run nhưng không sốt, không ngứa, đau tăng khi nằm và giảm khi ngồi, Bn có mua thuốc uống (không rõ loại) nhưng không giảm. Sáng cùng ngày nhập viện, cơn đau xuất hiện nhiều lần hơn và khoảng cách từng cơn ngắn lại nên Bn đến nhập viện BV ĐKTP Cần Thơ.

• Tình trạng lúc nhập viện: Bn tỉnh, tiếp xúc tốt, Than đau vùng hạ sườn (P), Ấn đau vùng hạ sườn (P). M: 80l/ph, HA: 130/80 mmHg, T:37,NT: 20l/ph

IV- Tiền sử:

1. Bản thân:

. Tăng huyết áp cách đây 4năm, được chẩn đoán tại BV ĐKTƯ  CT, HAmax: 150mmHg, không điều trị liên tục.

. Polyp túi mật cách đây 2năm, được chẩn đoán tại BV ĐKTPCT, Có những cơn  đau tương tự trong suốt 1năm qua, Bn uống thuốc (không rõ loại) và cơn đau có giảm.

1. Gia đình: không biết có ai cao HA?

          V. Kết quả cận lâm sàng:

• Siêu âm bụng tổng quát: Đa polyp túi mật, Sỏi nhỏ 02 thận, Gan thấm mỡ.
• Xquang tim phổi thẳng: Tim phổi bình thường .
• ECG: nhịp xoang, tần số: 74l/ph.
• CTM: HC=4.870.000/mm3, BC=6.600/mm3, TC=209.000/mm3.
• HHM: Các giá trị trong giới hạn bình thường

VI- Chẩn đoán xác định: Đa polyp túi mật

Bn được chỉ định mổ chương trình lúc 8h ngày 24/12/2009 với pp phẫu thuật cắt túi mật nội soi.

• Tường trình phẫu thật:

Đặt 3 Trocar: đường rốn: 10mm, thượng vị: 10mm, hạ sườn (P): 5mm, Túi mật căng vừa, thành mỏng, lòng có khoảng 4 polyp, KT: 3-7mm.

Xử trí: Phẫu tĩnh bộc lộ, kẹp cắt động mạch và ống túi mật, cắt giường túi mật. Cầm máu, lau đường gan. Lấy túi mật qua lỗ  Trocar. May lại các lỗ  Trocar.

• Chẩn đoán sau mổ:   Đa Polyp túi mật

-Hậu phẫu ngày 2-3-4: Diễn tiến bình thường

VII- Khám lâm sàng: lúc 10h ngày 28/12/2009 (hậu phẫu ngày 5)

     3 lỗ trocar khô, không phù nề, Đau ít vùng vết mổ. Nhu động ruột: 8l/ph. Bụng mềm. Các cơ quan khác: bt.

VIII- Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam 40 tuổi, vào viện vì đau hạ sườn (P), được chẩn đoán đa polyp túi mật, Bn được chỉ định mổ chương trình lúc 8h ngày 24/12/2009 với phương pháp phẫu thuật cắt túi mật nội soi

Hôm nay hậu phẫu ngày thứ 5 khám ghi nhận: Bn tỉnh, tiếp xúc tốt, Da niêm hồng, Không tê tay, nói chuyện rõ, Vết mổ khô, chân chỉ không đỏ. Còn đau ít vùng vết mổ.

• Kết luận: Hậu phẫu ngày thứ 5 sau mổ nội soi cắt túi mật do đa polyp, hiện tại diễn tiến ổn

X- CÂU HỎI: Chỉ định cắt nội soi trong polyp túi mật:

• KT polyp >10mm
• Polyp có các biểu hiện ác tính: như qua hình ảnh siêu âm phát hiện: chân polyp lan rộng, hình không đều, phát triển nhanh
• Polyp có các biểu hiện lâm sàng (đau, sốt tái phát)
• Phát triển sau thời gian theo dõi 3-6 tháng