I. Họ và tên bn: NGUYỄN CHIẾN THẮNG, 46 tuổi, Nam,

Làm thuê, ở Thới Bình B, Thới Thạnh, Thới lai, Cần Thơ, Vào viện: lúc 9 giờ ngày 02/02/2010.

II. Lý do vào viện: Đau bụng vùng hông (T).

III. Bệnh sử:
1. Khởi phát:
Cách nhập viện 10 ngày bệnh nhân đi xe gắn máy thì va quẹt vào một xe khác, té đập vùng sườn lưng trái vào Giđông xe. Sau va chạm vùng sườn lưng không trầy xước, chỉ đau thốn nhẹ. Bệnh nhân có đến khám tại Bệnh viện Thới Lai, chụp Xquang và siêu âm liền sau đó thì không thấy thương tổn. Bệnh nhân có lãnh thuốc về nhà uống.Trong 2 ngày tiếp sau đó, bệnh nhân sinh hoạt bình thường, vùng chấn thương giảm đau nhức. sang ngày thứ 3 bệnh nhân đi tiểu ra nước tiểu đỏ 2 lần, tiểu máu toàn bãi, những lần sau nước tiểu trong hơn. Đồng thời gian này, vùng hông trái bắt đầu xuất hiện khối phồng, tạo cảm giác đau âm ỉ. Bệnh nhân không điều trị gì thêm, không còn đi tiểu máu, khối phồng ngày càng to dần, căng tức bụng ngày càng nhiều. sáng cùng ngày nhập viện đau bụng nhiều vùng hông trái nên đến Bệnh viện Đa khoa TPCT.
    Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Da niêm hồng nhạt. M 97 lần/phút, HA 120/80 mmHg, to 37o C, cân nặng 50 kg. Vị trí chấn thương tại xương sườn 8 – 9 – 10. Đau hông trái. Khám: khối sưng nề thành bụng trái, kích thước 10 × 10 cm, mật độ chắc, di đông kém, sờ vào đau thốn. Tim nhịp đều, tần số 97 lần/phút. Phổi không ran. Bụng mềm.
Ø Xử trí lúc vào viện: truyền dịch, ks, giảm đau, ức chế H2.
2. Tiền sử:
- Được chẩn đoán sỏi hai thận năm 18 tuổi, điều trị bằng thuốc nam (cách nay 28 năm, lúc đó có siêu âm chưa?).
- Không có tiền sử bệnh nội khoa, phẫu thuật trước đây.
3. Các kết quả cận lâm sàng:
a. Công thức máu:
HC 2.28 M/mm3, Hb 8.3 g/dl, Hct 23 %, MCV 99 fl MCH 34 pgBC 16.5 K/mm3, N 87 %, L 8.1 %, TC 565 K/mm3
- Kết luận: Thiếu máu mức độ trung bình hồng cầu đẳng sắc đẳng bào.
b. Sinh hóa máu:
Urê 7 mmol/l, Glucose 6 mmol/l, Creatinin 160 µmol/l, Na+ 125 mmol/l, K+ 4.2 mmol/l, Ca++ 2.2 mmol/l, AST 30 U/L, ALT 20 U/L, Amylase 46 U/L.
c. Siêu âm bụng:
Chủ mô cực dưới thận (T) mất đồng dạng, có một cấu trúc echo trống kích thước 60 × 62 mm, dịch không thuần trạng (dạng máu), có dấu hiệu thông vào một Nang dịch to kích thước 11 × 8 cm, có dấu hiệu liên quan đến mạch máu. Thận T có một cản âm có bóng lưng kích thước 7 mm.
- Kết luận: Theo dõi dập chủ mô thận T gây tụ máu hông T. Sỏi thận T.
d. Siêu âm: Có dấu hiệu tụ dịch quanh thận T lượng nhiều. Vùng hông và hố chậu trái có một xoang dịch dạng máu 14 × 10 cm.
- Kết luận: Theo dõi khối máu tụ vùng hông T.
e. CT Scan:
Thận T: sỏi thận. Vỡ thông ra khoang sau thận gây tụ dịch không đồng nhất (máu, nước), lan xuống dưới tạo khối choán chỗ hố chậu T.Khối choán chỗ này đậm độ không đồng nhất, giới hạn rõ, không bắt thuốc sau bơm thuốc cản quang.
- Kết luận: Vỡ thận T gây tụ dịch khoang sau thận lan xuống hố chậu T. Sỏi thận T.
IV. Chẩn đoán ls:
Xuất huyết nội do chấn thương thận T + sỏi thận T.

V. Biện luận ls:

Cas này thận bị chấn thương đã 10 ngày, trên CT scan thấy thận có sỏi và chủ mô tốt còn ít. Việc mổ bảo tồn là khó vừa mất thời gian, mất máu, rất khó lấy được sỏi. Thận P còn tốt. Do đó, cắt thận chủ động ngay từ đầu là một khuyến khích nên làm. Vả lại, ngay sau chấn thương bn tiểu máu, sau đó nước tiểu trong veo và khối uro-hematoma to ra nhanh đau, chứng tỏ máu cục đã làm tắc niệu quản T. Vậy mà sao thận T không giãn? Chủ mô còn ít mà không mỏng?. Bệnh được chỉ định mổ cấp cứu ngày 03/02/2010, sau nhập viện 1 ngày.Ø Tường trình phẫu thuật:
- Mê nội khí quản. Rạch da đường thắt lưng.
- Hông lưng T có khối máu to xuống đến mào chậu. Vào hốc thận thấy có hơn 1 lít máu cục và loãng, thận T vỡ gần bể thận 2 đường. Bộc lộ cắt thận dưới bao, máu nghẹt bể thận. Cắt niệu quản T. Cột cầm máu hố thận kỹ. Dẫn lưu hố thận.
- Đóng vết mổ 2 lớp.
Chẩn đoán sau mổ: Chấn thương thận T độ III.
VI. Diễn tiến hậu phẫu:
Bệnh tỉnh sao mổ 4 giờ, trung tiện được sau mổ 12 giờ.Hiện tại: bệnh tỉnh, còn đau vùng vết mổ, không sốt, ăn uống đươc.Khám ls: lúc 7 giờ 30 ngày 04/02/2010 (hậu phẫu ngày 1):Ø Tổng trang:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng nhạt.
- M 88 lần/phút, HA 110/70 mmHg, to 37.5o C, nhịp thở 20 lần/phút.
- Ăn uống được.
- Trung tiện được, chưa đi tiêu.
- Ống dẫn lưu ra 150 ml dịch đỏ.
- Không phù ngoại vi.
VII. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 46 tuổi, vào viện vì đau bụng vùng hông (T), bệnh được chẩn đoán xuất huyết nội do chấn thương thận (T), được chỉ định mổ cấp cứu sau nhập viện 1 ngày. Hiện tại hậu phẫu ngày 1, ghi nhận:
- Bệnh tỉnh, sinh hiệu ổn. Thể trạng trung bình. Còn đau vùng vết mổ.
- Vết mổ khô, chân chỉ đỏ. Ống dẫn lưu ra 150 ml dịch đỏ. Trung tiện được.
Ø Kết luân: Hậu phẫu ngày 1 cắt toàn bộ thận (T) sau chấn thương. Diễn tiên hậu phẫu bình thường.
VIII. Hướng điều trị tiếp theo: