A.HÀNH CHÁNH:

- Họ tên : PHAN MINH TRUNG, 37 tuổi, nam.

- Nghề nghiệp: lái xe.

- Địa chỉ: Thới An Đông – Bình Thủy – TP Cần Thơ.

- Ngày vào viện: 10h30’ ngày 3.11.2008.

B.CHUYÊN MÔN:

I.Lí do vào viện: đau hông lưng (T) và hạ sườn (T).

II.Bệnh sử:

1. Cách nhập viện khoảng 1 năm, bệnh nhân đau vùng hông lưng (T), đau âm ỉ liên tục, nhiều về đêm, tăng lên khi làm việc nặng, đến bệnh viện Bình Thủy khám và siêu âm phát hiện sỏi thận (T), bệnh nhân tự mua thuốc uống đau có giảm ít. Đến cách nhập viện 45 ngày, bệnh nhân đau hông lưng (T) nhiều hơn, kèm theo có đau hạ sườn (T), chán ăn, ăn uống không ngon miệng, tiểu gắt, nước tiểu khoảng 500 ml/24h,  màu vàng sậm. Bệnh nhân nhập bệnh viện Long Khánh điều trị 1 tuần với chẩn đoán viêm dạ dày nhưng không giảm à đến khám và được nhập viện ĐKTP Cần Thơ.

2.Tiền sử:  

- Bản thân:

+Chưa từng mắc bệnh lý nội ngoại khoa.

+Thói quen uống khoảng 1,5 – 2 lít nước / 24 giờ.

- Gia đình: không ai mắc bệnh tương tự

3.Tình trạng lúc nhập viện:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

- DHST: M = 80 lần / phút;  T^o : 37^oC;   HA : 120/80 mmHg;   NT : 20 lần / phút.

- Da niêm hồng nhợt, không phù.

- Thể trạng gầy.

- Bụng mềm, không chướng, ấn đau hạ sườn (T) và hông lưng (T).

- Chạm thận (-).

4. Chẩn đoán lâm sàng: Sỏi niệu quản (T) + theo dõi áp xe lách.

III. Cận lâm sàng đề nghị và kết quả:

ñCLS giúp chẩn đoán: KUB, UIV, siêu âm bụng, sinh hóa nước tiểu, bạch cầu và công thức bạch cầu.

ñCLS giúp điều trị: công thức máu, sinh hóa máu ( chức năng thận, glucose, ion đồ ), ECG, X  quang tim phổi

Æ Kết quả:

òSiêu âm bụng:

- Ổ bụng không dịch.

- Gan không to, chủ mô đồng dạng, bờ đều.

- Túi mật không to, không sỏi, thành mỏng. Đường mật không dãn, ống mật chủ không sỏi.

- Lách không to, vùng nhu mô có 1 khối echo trống có ít cặn, bờ đều rõ kích thước 60 mm x 54 mm.

- Thận (P) không sỏi, không ứ nước.

- Thận (T) ứ nước độ II, niệu quản dãn đoạn trên đường kính 12 mm có 1 cản âm echo dày có bóng lưng kích thước 18 mm x 8 mm.

- Bàng quang không sỏi, thành không dày.

- Tiền liệt tuyến không to.

Kết luận:

- Áp xe lách 1 khối đã hóa dịch hoàn toàn.

- Sỏi niệu quản (T) đoạn trên gây ứ nước thận (T) độ II

òKUB: Sỏi cản quang khúc nối bể thận – niệu quản (T) kích thước 25 mm x 15

òUIV: - Thận (P) bài tiết bình thường.

- Thận (T): dãn các đài bể thận

 5 phút                       15 phút                                 30 phút

òSinh hóa máu:

Urê: 6,2 mml/l;     Creatinin: 96 µmol/l;     Glucose: 5,1 mmol/l;

K⁺: 4,5 mmol/l;     Calci: 2,1 mmol/l.

òCông thức máu

HC: 4,5 x 10¹²/l     Hb: 13,2 g/dl      Hct: 42

BC: 9,7 x 10⁹/l       N: 73,3%        L: 20,5%

TC: 202 x 10⁹/l

òNước tiểu:

Tỉ trọng: 1,020      pH: 6,5      BC: 75 TB      HC: (-)

IV. Chẩn đoán xác định: Sỏi niệu quản (T) đoạn khúc nối bể thận – niệu quản + Áp xe lách.

Biện luận trước mổ:

ôVấn đề của bệnh nhân này:

- Sỏi niệu quản vị trí khúc nối bể thận – niệu quản kích thước 2,5 cm x 1,5 cm; thận (T) ứ nước độ II.

- Áp xe lách đã hóa dịch hoàn toàn kích thước 60 mm x 54 mm.

Điều trị phẫu thuật:

PP₁: Nội soi sau phúc mạc lấy sỏi

Ưu điểm: - Ít làm tổn thương niêm mạc niệu quản.

- Thời gian nằm viện ngắn, bệnh nhân mau hồi phục.

- Không phải mổ đường mổ dài nên có tính thẩm mỹ

- Ít có nguy cơ nhiễm trùng phẫu thuật.

 Nhược điểm: - Tốn nhiều thời gian hơn

- Chi phí cao hơn

PP₂: Mổ mở lấy sỏi:

Ưu điểm:

- Ít làm tổn thương niêm mạc niệu quản.

- Phẩu thuật nhanh

- Chi phí thấp .

Nhược điểm:

- Đường mổ dài, mất tính thẩm mỹ.

- Có nguy cơ nhiễm trùng.

- Thời gian nằm viện dài

Trên bệnh nhân này em chọn phương pháp 1 vì bệnh nhân là lao động chính trong gia đình nên sau khi mổ bệnh nhân có thể sớm trở về làm việc.

Bệnh nhân đã dược phẫu thuật theo PP₁ lúc 8 giờ 30 phút ngày 11.11.2008.

óTường trình phẫu thuật:

 - Mê nội khí quản.

- Bệnh nhân nằm nghiêng (T).

- Vào hông lưng bằng 3 trocar không dùng ngón tay gant

- Bộc lộ niệu quản.

- Xẻ bồn thận lấy sỏi, sỏi bám chặt vào bồn thận, lấy sỏi khó khăn.

- Đặt stent niệu quản.

- Đóng 3 lỗ trocar.

óThuốc sau mổ

Lactate Ringer 1000 ml TTM LX giọt / phút.

Glucose 5%  500 ml TTM XL giọt / phút.

Natriclorua 0,9% 500 ml TTM LX giọt / phút.

Ceftriaxon 1 gr 1 lọ x 2 lần TMC.

Morphin 10 mg ½ ống x 2 lần TDD.

Zantac 50mg  1 ống x 2 lần TB.

ó Diễn tiến sau mổ:

- Bệnh nhân tỉnh.

- Ống dẫn lưu ra ít dịch hồng.

- Vết mổ khô.

çĐối với áp xe lách: siêu âm đánh dấu chọc hút ra khoảng 115 ml dịch màu nâu đen loãng.

V. Khám lâm sàng: lúc 15 giờ ngày 11.11.2008 ( hậu phẫu giờ thứ 5 ):

1. Tổng quát:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

- Da niêm hồng nhợt.

- Thể trạng gầy.

- DHST: M = 78l/p;  T^o = 37^oC;  HA = 120/80 mmHg.

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.

- Không phù.

2. Khám bụng:

- Bụng cân đối, tham gia đều theo nhịp thở.

- Vết mổ khô, đau ít.

- Gan lách sờ không chạm

3. Khám tim mạch:

- Mạch quay rõ.

- Mỏm tim ở liên sườn IV đường trung đòn (T).

- T₁, T₂ đều rõ, tần số 78 chu kỳ / phút.

- Không âm thổi.

4. Khám phổi:

- Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở.

- Phổi không ran.

5. Các cơ quan khác: khám chưa ghi nhận bất thường.

VI. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam tuổi vào viện vì đau hông lưng (T) và hạ sườn (T), được chẩn đoán sỏi niệu quản (T) đoạn khúc nối bể thận – niệu quản + áp xe lách, đã được phẫu thuật nội soi lấy sỏi, hậu phẫu giờ thứ 5 khám ghi nhận:

- Bệnh nhân tỉnh, không sốt.

- Vết mổ khô, đau ít.

- Ống dẫn lưu ra ít dịch hồng

Kết luận: Hậu phẫu giờ thứ 5 sau nội soi lấy sỏi niệu quản (T) / Áp xe lách diễn tiến bình thường, hiện tại ổn.

VII. Hướng điều trị tiếp:

1. Thuốc:

- Tiếp tục sử dụng kháng sinh:  Ceftriaxon 1 gr 1lọ x 2 lần    TMC.

- Giảm đau: Fenopam 2ml  1ống x 2 lần TB.

2. Dinh dưỡng:

- Cho bệnh nhân ăn sớm từ ngày thứ nhất sau mổ, ăn từ loãng đến đặc.

- Uống nhiều nước 1,5 – 2 lít / 24h.

3. Chăm sóc:

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn mỗi ngày.

- Chăm sóc ống dẫn lưu và vết mổ.

VIII. Tiên lượng:

1.     Gần: tốt vì bệnh nhân trẻ tuổi, chưa có biến chứng suy thận, áp xe lách đã được chọc hút hiện tại ổn.

2.     Xa: sỏi ở khúc nối bể thận – niệu quản nên có thể bị hẹp khúc nối.

IX. Dự phòng:

- Uống nhiều nước > 2 lít / 24h.

 - Giảm lượng canxi trong thức ăn.

- Theo dõi qua siêu âm 1- 2 lần / năm.

CÂU HỎI:

1.     Yếu tố thuận lợi nào để 1 áp xe cạnh thận lan sang lách?

Answer: là cơ quan kề cận. Cas này ta chỉ giả định như thế, chưa có bằng chứng thuyết phục.

2.     Trên bệnh nhân này thử INR để làm gì?

Answer: rất quan trọng để tiên lượng chảy máu (nếu INR > 2, phải hội chẩn).

3.     Bệnh nhân này sỏi ở khúc nối, vậy sau khi lấy sỏi ta có thể làm gì để tránh biến chứng hẹp khúc nối không?

Answer: Đặt stent, vả lại vùng này sợ xì hơn là hẹp.