1. Họ và tên: NGUYỄN THÀNH TRUNG , nam, 31 tuổi. Nghề nghiệp: Công nhân

- Địa chỉ: Mỹ Thuận, Nhơn Mỹ, Kế Sách , Sóc Trăng.

- Vào viện lúc: 07 giờ 30 phút, Ngày 07/7/2008. Vì Đau vùng hông lưng (T).

2. Bệnh sử: Cách nhập viện khoảng 1,5 năm, bệnh nhân đang làm việc nặng (khuân vác) thì đau quặn  hông (T), giảm khi nghỉ ngơi; đi khám và phát hiện sỏi thận (T). Bn uống thuốc Nam trong vòng 2 tháng nhưng vẫn không giảm. 

Cách nhập viện khoảng 4 ngày bệnh nhân đau hông lưng ngày càng tăng, tự mua thuốc uống không giảm  nên nhập viện bệnh viện Đa khoa Hoàn Mỹ Cửu long (Cần Thơ).

3. Tình trạng lúc nhập viện :

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Da niêm hồng, thể trạng trung bình. Đau nhiều hông (T). M 80 lần / p, HA: 110/70mmHg, t^o :37⁰C, NT: 20 lần / phút.

Bụng mềm , chạm thận  (T) (-). Ấn đau hông (T). Tim đều. Phổi trong.

Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.

4. Tiền sử:

a. Bản thân :

- Trung bình uống khoảng 2 lít nước / ngày .

- Không mắc các bệnh lý khác như: tim mạch , tiểu đường …

b.Gia đình: không ai mắc bệnh tương tự.

5. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG: Sỏi thận (T)

6. CÁC CẬN LÂM SÀNG

Siêu âm bụng tổng quát: Gan, lách, tụy bình thường.

Thận : Sỏi thận (T) # 15mm, bể thận ứ nước, sỏi thận (P)# 6mm, chủ mô vỏ thận phân biệt rõ. Kết luận: Sỏi to bể thận (T), sỏi nhỏ thận (P)

KUB :

Bóng thận: Hai bóng thận không lớn, không u.

Hình ảnh thận (P): Không thấy hình ảnh sỏi cản quang tại thận (P).

Hình ảnh thận (T): Theo dõi sỏi bể thận (T).

Niệu quản, bàng quang: không phát hiện hình ảnh bất thường.

 UIV:

Mô tả: tiêm tĩnh mạch 50 ml Ultravit 300, chụp phim ở các phút thứ 5,10 và 15 ghi nhận:

Thận (P): bài tiết tốt, bể thận không dãn. 

Thận (T): bài tiết tốt, bể thận dãn nhẹ, sỏi bể thận (T), hẹp khúc nối bể thận niệu quản (T). Niệu quản, bàng quang: không dãn, không sỏi.

Kết luận: Hai thận bài tiết bt, sỏi bể thận (T) + hẹp khúc nối bể thận nq (T).

Tổng phân tích nước tiểu: bt. CTM:  bt. HHM: bt.

ECG: Nhịp xoang, đều tần số 70 lần/phút.

7. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

A. Sỏi bể thận + hẹp khúc nối bể thận niệu quản (T). Bn được chỉ định mổ nội soi lấy sỏi + tạo hình khúc nối (Retroperitoneal laproscopic pyeloplasty) vào lúc 09 giờ 30 phút  ngày 08/07/2008.

B.     Biện luận trước mổ: Bệnh này có 4 PP can thiệp

1.      Nội soi đặt JJ rồi ESWL một hoặc hai lần. Một tháng sau, nếu echo bình thường thì nội soi rút JJ. Tuy nhiên khả năng tái phát cao vì nguyên nhân hẹp khúc nối còn đó, dù nhẹ

2. Tán sỏi qua da PCNL+ nong niệu quản xuôi dòng + đặt JJ stent.

3.      Laparo lấy sỏi và tạo hình khúc nối luôn. PP này đòi hỏi dụng cụ và tay nghề, kinh nghiệm.

4.      Mổ mở.

C.     Giải thích trước mổ:

1.      Case này tiến hành laparo là tốt nhất cho bn trong điều kiện của BV Hoàn Mỹ, sau đó đặt JJ lưu 2-3 tháng. Nếu thất bại chuyển mổ mở.

2.      Giảm đau đớn sau mổ, thời gian hồi phục nhanh cải thiện được khoảng cách giữa nhà phẫu thuật và nhà thẩm mỹ. Tỷ lệ thành công > 90%, nếu đau sẽ cho tramadol 100mg IM.

3.      Sau mổ có thể xì dò nước tiểu hông lưng, tuy nhiên do có JJ nên khả năng này ít xảy ra.

8. TƯỜNG TRÌNH PHẨU THUẬT: Equip: Bs. Nguyên, BS. Khoa, BS. Quốc.

Thuốc sau mổ:

Glucose 10% 500ml                   01 chai*2         TTM   XXX g/p

Natriclorua 0.9% 500ml               01 chai*2         TTM   XXX g/p

Fortum 1g                                  01 lọ                TMC

Primperan 10 mg                        01 ống *2         TMC

Tramadol 100 mg                        01 ống *2         TB

Voltarel 75 mg                            01 ống *2         TB

9. DIỄN TIẾN HẬU PHẨU

-          13h30 ngày 08/07/2008( sau tán sỏi 1 giờ) : sinh hiệu ổn, Tiểu # 500ml, màu hồng, ống dẫn lưu cạnh thận # 50 ml dịch đỏ.

-          09/7 sinh hiệu ổn, tiểu # 3000 ml vàng trong, ống dẫn lưu cạnh thận # 500ml dịch hồng, đau ít nơi mổ, vết mổ khô, không rỉ dịch.

XỬ TRÍ TIẾP THEO: Uống ks 3 ngày IV, rồi chuyển uống theo liệu pháp xuống thang, giảm đau, giảm co, kháng viêm. Uống nhiều nước, ngày 2-2.5 lít.

10. NHẬN XÉT:

·  Chưa có đầy đủ cận lâm sàng để xác định hẹp khúc nối bồn thận, niệu quản như: niệu động học(Urodynamic test, theo Whitaker chọc dò bồn thận qua da để đo áp lực thận đánh giá độ hẹp khúc nối).

·  Trong quá trình phẫu thuật, mô bể thận mỏng rách rộng và nhiều nên ảnh hưởng đến phương pháp Y-V, sẽ gây hẹp bồn thận.

·  Chưa gởi làm giải phẫu bệnh đoạn niệu quản hẹp.

11. THẮC MẮC:

1)      Có cần tiến hành làm Urodynamic test trên bn này không?

2)      Nếu tiến hành Retroperitoneal laproscopic pyeloplasty, thì trên case này do thận xoay bất toàn ( qua UIV) nên bồn thận xoay ra sau nhiều. Ngoài pp Foley, ta có thể cắt rời nq rồi nối lại theo De weerd :

Được không?