I-       HÀNH CHÁNH

-          Họ và tên: VÕ HOÀNG TUẤN            Giới: Nam            Tuổi: 26

-         Nghề nghiệp: Buôn bán

-         Địa chỉ: Ấp Lò Rèn, xã Tân Thuận, huyện Vĩnh Thuận, tỉnh Kiên Giang.

-         Vào viện lúc: 19 giờ 50 phút, ngày 15/11/2008.

II- LÝ DO VÀO VIỆN: Đau hông lưng (T)

III- BỆNH SỬ:

1-     Khởi phát và diễn tiến:

Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân đau ở vùng hông lưng. Bên (T) đau nhiều hơn bên (P), đau quặn từng cơn, không lan xiên, mức độ vừa phải, đau tăng lên khi đi lại và làm việc nặng. Bên (P) đau âm ỉ, thỉnh thoảng đau quặn thành cơn không tiểu gắt, màu sắc nước tiểu bình thường kèm theo cảm giác ớn lạnh. Bệnh nhân đến khám ở các phòng khám tư nhân nhiều lần được chẩn đoán là sỏi niệu quản (T), điều trị thuốc giảm đau (không rõ loại) thì đau hết nhưng không lâu sau thì đau lại. Đến cách nhập viện khoảng 6 giờ bệnh đau hông lưng (T) quặn từng cơn nhiều hơn, tiểu gắt nên nhập viện Bệnh viện ĐKTƯ Cần Thơ.

2-     Tiền sử:

-         Bản thân: Đoạn cánh tay (P) do tai nạn giao thông cách đây 5 năm.

-         Gia đình: Khỏe

3-     Tình trạng lúc nhập viện:

-         Bệnh tỉnh, than đau hông lưng ở vùng hông lưng (T), tiểu gắt, màu nước tiểu không thay đổi.

-         Thể trạng trung bình

-         Niêm hồng

-         DHST: Mạch 90 lần/phút, Huyết áp 100/60mmHg, Nhiệt độ 39⁰C, Nhịp thở 20 lần/phút

-         Bụng cân đối, di động theo nhịp thở

-         Sờ mềm, các điểm niệu quản hai bên ấn đau

-         Chạm thận (-).

4-     Chẩn đoán lâm sàng: Cơn đau quặn thận nghĩ do sỏi niệu quản (T).

5- Các cận lâm sàng đã dùng và kết quả:

-         KUB: Trên đường đi của hệ niệu bên (P) ngang L3 có một ảnh cản quang kích thước khoảng 10x15mm nghĩ nhiều đến sỏi niệu quản (P) đoạn lưng. Hình ảnh sỏi cản quang kích thước khoảng 0,5mm niệu quản (T) đoạn chậu.

-      UIV:

+ Thận (T) còn bài tiết thuốc tốt, hình ảnh dãn các đài thận (T), thấy được niệu quản (T), một ít thuốc ngấm xuống bàng quang.

+ Thận (P) không thấy bài tiết thuốc.

-         Siêu âm bụng:

+ Thận (P): ứ nước độ II, đường kính niệu quản (P) =13mm, đoạn 1/3 trên có sỏi cản âm kích thước 0,9x1,3cm.

+ Thận (T): ứ nước độ I, đường kính niệu quản (T) = 12mm.

-         Công thức máu: HC 4,32x10⁶/ml, BC 110x10³/ml; N= 69,9%;TC 194x10³ml→ có dấu hiệu nhiễm trùng.

-         Sinh hóa máu: Urê 7,8mmol/L; Creatinin µmol/L; Na⁺ 134mmol/L; K⁺ 3,5/mL.

-         Tổng phân tích nước tiểu: Tỷ trọng 1,015; pH=6; HC 10 Ery/µl(+), BC (-).

-         Các xét nghiệm khác: trong giới hạn bình thường.

1-     Chẩn đoán xác định: Sỏi niệu quản (P) đoạn lưng, sỏi niệu quản (T) đoạn chậu.

IV- BIỆN LUÂN TRƯỚC MỔ:

1-Tình trạng bệnh nhân:

Bệnh nhân vào viện vì đau vùng hông lưng, bên (T) nhiều hơn bên (P), nhiệt độ 39⁰C, cận lâm sàng cho thấy: Bạch cầu 11000/mm³, N= 69,9%, sỏi niệu quản (T) đoạn chậu, thận (T) ứ nước độ I, sỏi niệu quản (P) kích thước khoảng 0,9x1,3cm, thận (P) ứ nước độ II, xét nghiệm nước tiểu BC(-), Nitric(-).

2- Các phương pháp có thể quyết trên bệnh nhân này:

-   Sỏi niệu quản (T) đoạn chậu: Lấy sỏi qua nội soi là lựa chọn của em, trong trường hợp này trước hết dùng thông Dormia để lấy sỏi do trên phim Xquang chỉ thấy sỏi nhỏ, nhưng khi việc lấy sỏi gặp khó khăn có thể tán sỏi.

-        Với sỏi niệu quản (P): Có thể dùng ESWL nhưng vấn đề ở bệnh nhân này chưa loại trừ được là không có nhiễm trùng niệu nên tốt nhất cần xét nghiệm lại và nếu có thì dùng kháng sinh đều trị cho hết hẳn rồi mới dùng thì sẽ an toàn cho bệnh nhân.

-         Nội soi sau phúc mạc lấy sỏi: Thực hiện nhanh chóng do bệnh chưa mổ lần nào ở vùng hông lưng, sỏi ở 1/3 trên nên không khó khăn cho việc lấy ra, bệnh nhân này trên Xquang và siêu âm chỉ phát hiện 1 sỏi to nên khả năng sẽ lấy hết và không sót sỏi.

-         PCNL: Theo em khó làm trong trường hợp này vì  nếu sỏi to niêm mạc niệu quản  phù nề thì khi tán sẽ gây tổn thương niệu quản nhiều .

-         Mổ hở lấy sỏi: Tiên lượng làm nhanh nhất trong các phương pháp nhưng cũng lam bệnh nhân phải nằm viện lâu ngày nhất do trong lúc mổ phải xé cơ vào niệu quản nên hậu phẫu bệnh nhân đau nhiều hơn, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cũng cao hơn các phương pháp còn lại.

-         Trường hợp này có thể làm đồng thời cho cả niệu quản bên (T) lẫn bên (P) nhưng cả hai thận cùng ứ nước nên em nghĩ nếu cả hai niệu quản cùng phù nề thì tình trạng bệnh nhân sẽ nặng nề hơn nên tốt nhất xử trí bên (P) trước sau đó khoảng vài tuần thì giải quyết bên còn lại nếu bên (P) được giải quyết bằng phương pháp nhẹ nhàng và kiểm tra lại thấy chức năng thận con tốt.

-         Tại bệnh viện ĐK TWCT bệnh nhân đã được đều trị bằng phương pháp mổ nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản (P).

¯ TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT: Mổ lúc 16 giờ 20 phút ngày 19/11/2008, ngày thứ 4 sau nhập viện.

-         Mê nội khí quản

-         Bệnh nằm nằm nghiêng (T)

-         Vào hông lưng (P) bằng 3 lổ Trocar, 2 lỗ 10mm và 1 lỗ 5mm

-         Bộc lộ niệu quản lưng, mở niệu quản lấy ra 1 sỏi khoảng 1,6cm

-         May niệu quản

-         Dẫn lưu cạnh niệu quản

-         Đóng các lỗ Trocar

¯ THUỐC SAU MỔ:

-         Natriclorua 0,9 % 1000ml TTM  XL giọt/phút                                                            

-         Glucose 5% 500ml TTM  XL giọt/phút

-         Vitazdim 1g        1 lọ x2(TMC)

-         Tramdol 100mg 1 ống(TB)

-         No-spa 40mg     1 ống x2(TB)

¯DIỄN TIẾN HẬU PHẪU

-        Hậu phẫu ngày thứ 1

-        Bệnh tỉnh sau mổ 2 giờ

-        DHST: Mạch 80l/ph; Huyết áp 110/70mmHg; T^o 37⁰C, Nhịp thở 20l/ph

-        Sonde tiểu ra khoảng 300ml nước tiểu màu hơi hồng trong 3 giờ

-        Dẫn lưu cạnh thận ra khoảng 10ml dịch hồng sậm

-        Vết mổ khô.

V- KHÁM LÂM SẦNG: Lúc 8 giờ, ngày 20/11/2008 (Hậu phẫu ngày thứ 2)

1- Tổng trạng chung:

-         DHST: Mạch 76l/ph; Huyết áp 100/70mmHg; T^o 37⁰C, Nhịp thở 20l/ph

-         Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

-         Thể trạng trung bình

-         Niêm hồng

-         Than đau vết mổ

-         Không sốt

-         Tiểu qua sonde khoảng 2400ml/24 giờ, nước tiểu vàng trong, hơi hồng nhợt

2- Khám bụng:

-         Bụng cân đối, di dộng nhịp thở

-         Các lỗ Trocar khô, chân chỉ không đỏ

-         Ống dẫn lưu ra khoảng 30ml dịch hồng sậm

-         Sờ mềm, đau nhẹ vết mổ

-         Chạm thận (-).

3- Hô hấp:

-            Lồng ngực cân đối, di dộng nhịp thở, dãn nở đều 2 bên

-            Rung thanh đều 2 bên

-            Gõ trong khắp 2 phổi

-            Rì rào phế nang êm dịu khắp 2 phế trường

4- Tuần hoàn

-         Mõm tim liên sườn V đường trung đòn

-         Hatzer (-)

-         Tim đều, tần số 78l/ph, không âm thổi

5-  Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý.

VI-TÓM TẮT BỆNH ÁN

-         Bệnh nhân nam, 26 tuổi, vào viện vì đau vùng hông lưng, bên (T) nhiều hơn bên (P), đã được chẩn đoán sỏi niệu quản (P) đoạn lưng, sỏi niệu quản (T) đoạn chậu và đã được chỉ định mổ chương trình với phương pháp mổ nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản (P) sau khi bệnh nhân nhập viện 4 ngày, hôm nay hậu phẫu ngày thứ 2 ghi nhận:

-         Bệnh không sốt

-         Bụng mềm ấn đau nhẹ vết mổ

-         Các lỗ trocar khô, chân chỉ không đỏ

-         Ống dẫn lưu ra khoảng 30ml dịch hồng sậm

-         Tiểu qua sonde khoảng 2400ml/24 giờ, nước tiểu vàng trong, hơi hồng nhợt

-         Sinh hiệu ổn định

-         Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường

VII- KẾT LUẬN: Hậu phẫu ngày thứ 2 sau phẫu thuật nộI soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản (P) ổn định

VIII- HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO:
1- Chăm sóc vết mổ, theo dõi ống dẫn lưu và sonde tiểu:

-         Theo dõi vết mổ, dịch rỉ, chân chỉ hằng ngày.

-         Ống dẫn lưu theo dõi còn hoạt động hay không, lượng dịch hằng ngày nếu ổn định thì chỉ định rút sau khoảng 24-48h sau mổ

-         Sonde tiểu chỉ định rút sớm cho bệnh nhân

2- Thuốc

-         Ngưng các dịch truyền khi bệnh nhân ăn uống khá lên

-         Kháng sinh dùng đến ngày 7 thay dạng uống cùng nhóm

-         Giảm đau dạng uống là đủ

-         Chống loét dạ dày tá tràng sau mổ

3- Dinh dưỡng

-         Ăn uống đầy đủ chất

-         Vận động sớm

-         Vệ sinh cá nhân tốt

IX- TIÊN LƯỢNG

Bệnh nhân có thận (P) ứ nước độ II, trong khi thận (T) ứ nước độ I, được sử dụng phương pháp Laparoscopic để lấy sỏi niệu quản (P), không đặt JJ, nếu tình trạng niệu quản phù nề nhiều thì ứ nước ở thượng nguồn càng trở nên trầm trọng với bệnh nhân do cả hai thận đều không được bài tiết tốt, nhưng ở bệnh nhân này thì tiên lượng không đến mức độ trầm trọng như vậy vì sỏi không to lắm, bệnh nhân còn trẻ nên chức năng thận còn tốt.

 Nhưng sỏi niệu quản (T) sẽ gây phiền phức cho bệnh nhân nhiều hơn vì rõ ràng lần này bệnh nhập viện vì đau hông lưng bên (T) nhiều hơn nhưng qua siêu âm thấy thận (P) ứ nước nhiều do sỏi niệu quản và được chỉ định mổ.

X- DỰ PHÒNG:

-         Uống nhiều nước từ 2-2,5lít/ngày

-         Giảm an chất có nhiều Canxi, Purin và acid Oxalic trong khẩu phần ăn.

-         Dùng thêm Vit B6 giúp chống tạo sỏi.

 NHẬN XÉT:

Chẩn đoán trường hợp này không khó, chỉ cần dựa vào các cận lâm sàng thường quy, chỉ định điều trị  phẫu thuật bên (P) trước là phù hợp với tình trạng bệnh nhân vì thận (P) đã ứ nươc độ II, nhưng với sỏi niệu quản (T) đã gây ứ nước độ I cần nên có kế hoạch điều trị tiếp theo sớm và theo em nghĩ sẽ dễ dàng hơn lần điều trị này nhiều. Trong chẩn đoán cần làm kỹ xét nghiệm để xác định xem bệnh nhân có nhiễm trùng niệu hay không, và nếu đã siêu âm thấy thận (T) ứ nước độ I, dãn niệu quản đường kính 12mm thì phải nói rõ là nguyên nhân tại sao vì theo em xác định kích thước sỏi trên Echo chính xác hơn trên Xquang và qua kích thước đó có chỉ định điều trị phù hợp.

-Em có một số thắc mắc nhờ thầy giải đáp dùm em:

1-     Bệnh nhân này có thể tiến hành giải quyết cả 2 bên cùng lúc như em trình bày ở trên không?

2-     Thận (P) bệnh nhân có ứ nước độ II vậy có cần đặt JJ hay không?

3-     Sỏi ở niệu quản đoạn chậu như vậy thì siêu âm có thấy không?

4-     Kích thước sỏi niệu quản (T) trong trường hợp này nhỏ hơn bao nhiêu để có chỉ định điều trị nộI và trong trường hợp thận có ứ nước như vậy thì việc điều trị nội có được không?

5-     Trường hợp này dựa vào công thức máu và nhiệt độ lúc nhập viện thì có nhiễm trùng, em nghĩ nhiều đến nhiễm trùng niệu nhưng sao xét nghiệm nước tiểu lại không thấy?