A.HÀNH CHÁNH:

 - Họ tên : BÙI THỊ NGỌC HƯƠNG, Nữ, 53 tuổi.

- Nghề nghiệp: làm ruộng.

- Địa chỉ: An Hòa – Ninh Kiều – Cần Thơ

- Ngày vào viện: 9 giờ ngày 5.11.2008.

B.CHUYÊN MÔN:

I.Lí do vào viện:  Đau hông lưng (T).

II.Bệnh sử:

1.Khởi phát và diễn tiến: Bệnh cách nhập viện khoảng 5 năm, bệnh nhân đau âm ỉ vùng hông lưng (T), đau tăng lên khi làm việc nặng, đau nhiều về đêm, tiểu bình thường khoảng 1000 ml/24 giờ, nước tiểu vàng trong, có đi khám bệnh được siêu âm phát hiện sỏi niệu quản. Bệnh nhân tự điều trị bằng thuốc nam và uống nhiều nước, đau có  giảm nhưng sau đó đau lại tăng lên. Đến cách nhập viện khoảng 1 tuần vùng hông lưng (T) đau nhiều hơn nên bệnh nhân đến bệnh viện ĐKTP Cần Thơ khám và nhập viện điều trị.

2.Tiền sử:

a.Bản thân:

- Phát hiện cao huyết áp 1 năm, HA_max = 150 mmHg, mỗi ngày uống 1 viên Nifedipin 5mg.

- Uống khoảng 1 – 1,5 lít nước/ ngày.

b.Gia đình: có 9 người con,  3 người  có sỏi thận, được điều trị nội khoa.

3.Tình trạng lúc nhập viện:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

- Da niêm hồng.

- Thể trạng trung bình.

- DHST:     M = 80 l/p       T^o = 37^oC      HA = 120/80 mmHg.

- Bụng mềm, ấn đau nhẹ hông lưng (T).

- Tim đều rõ.

- Phổi không ran

4.Chẩn đoán lâm sàng: Sỏi niệu quản (T)

5.Cận lâm sàng đề nghị và kết quả:

- CLS giúp chẩn đoán: KUB, UIV, siêu âm bụng, sinh hóa nước tiểu.

- CLS giúp điều trị: Công thức máu, sinh hóa máu, XQ tim phổi, ECG.

Kết quả:

KUB: Sỏi cản quang đoạn 1/3 dưới niệu quản bên (T) kích thước 12mm x 6mm.

UIV:

- Thận (P) bài tiết bình thường

- Thận (T) không ngấm thuốc

-  Sỏi cản quang đoạn 1/3 dưới niệu quản (T).

5 phút                                    15 phút                            30 phút

Siêu âm bụng:

- Gan không to, chủ mô sáng, giảm âm vùng thấp, bờ đều. Tĩnh mạch cửa, đường mật trong gan, ống mật chủ không dãn.

- Túi mật không to, không sỏi, thành không dày

- Lách, tụy không to.

- Thận (P) không sỏi, không ứ nước.

- Thận (T) ứ nước độ II, niệu quản dãn đường kính 10 mm, đoạn 1/3 dưới có 1 cản âm kích thước 7mm

- Bàng quang không sỏi, thành không dày

- Túi cùng Douglas không dịch.

KL: thận (T) ứ nước độ II do sỏi đoạn 1/3 dưới niệu quản . Gan thấm mỡ.

Sinh hóa máu: Urê: 8 mmol/l   Creatinin: 166 µmol/l à Cl-Cr = 41 ml/ph â              Glucose: 5,6 mmol/l           Na⁺: 144 mmol/l     K⁺: 4,8 mmol/l     Ca²⁺: 2,3 mmol/l.

Nước tiểu:  Tỉ trọng: 1,015             pH: 6            BC: 75 TB ↑

Công thức máu:  

BC: 7,8 x 10⁹/l       N: 58,9%          L: 35,1%

HC: 4,5 x 10¹²/l      Hct: 39%          Hb: 13,7 g/dl

TC: 305 x 10⁹/l

ECG: Nhịp xoang đều, tần số 80 chu kỳ / phút. 

6. Chẩn đoán xác định: Sỏi niệu quản (T) đoạn 1/3 dưới.

III. Hướng xử trí:

Vấn đề của bệnh nhân:

- Sỏi niệu quản (T) đoạn 1/3 dưới kích thước 12mm x 6mm

- Thận (T) ứ nước độ II

- Suy thận độ I ( độ lọc cầu thận = 41 ml / phút ).

-Tiền sử tăng HA

Điều trị phẫu thuật, trên bệnh nhân này đề nghị 3 phương pháp:

PP₁: Tán sỏi qua nội soi.

- Bệnh nhân được tê tủy sống.

- Không có vết mổ.

- Ít đau sau mổ.

- Thời gian nằm viện ngắn.

PP₂: Mổ mở lấy sỏi.

- Có thể tê tủy sống.

- Thời gian mổ ngắn.

- Có vết mổ.

- Đau nhiều sau mổ.

- Thời gian nằm viện lâu.

PP₃:  Lấy sỏi qua nội soi

- Vết mổ nhỏ.

- Sau mổ ít đau hơn mổ mở.

- Phải mê nội khí quản.

- Khó tìm được niệu quản.

- Thời gian mổ kéo dài.

Bệnh được mổ chương trình lúc 8 giờ 40 phút ngày 7.11.2008 với phương pháp nội soi mở niệu quản lấy sỏi.

Tường trình phẫu thuật:

- Mê nội khí quản.

- Nằm ngửa kê mông (T) 45^o.

- Vào khoang sau phúc mạc bằng 3 trocar ( 2 trocar 10 và 1 trocar 5 ).

- Bộc lộ niệu quản.

- Xẻ niệu quản, sỏi bám rất chắc, lấy sỏi.

- Thông oxygene lưu.

- Khâu niệu quản.

- Dẫn lưu.

- Đóng 3 lỗ trocar.

Thuốc sau mổ:

- Dextrose 5% 500 ml TTM XL giọt / phút.

- Lactate Ringer 1000 ml TTM LX giọt / phút.

- Ceftriaxon 1gr   1 lọ x 2 lần TMC.

- Morphin 10 mg   ½ ống x 4 lần TDD.

8.Diễn tiến sau mổ:

- Mổ kết thúc sau  2 giờ 30 phút.

- Bệnh nhân tỉnh lại sau mổ 40 phút.

- Ống dẫn lưu ra ít dịch hồng.

- Vết mổ khô, đau ít

IV.Khám lâm sàng: hậu phẫu ngày 1 ( 8.11.2008 )

1.Tổng quát:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

- Da niêm hồng.

- Thể trạng trung bình.

- DHST:  M = 80 lần / phút          T^o = 37^oC          HA = 120/80 mmHg.

2.Khám bụng:

- Bụng cân đối tham gia đều theo nhịp thở

- Vết mổ khô.

- Bụng mềm, ấn đau ít vết mổ.

- Gan lách sờ không chạm.

3. Khám tim:

- Mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn (T).

- T­₁, T₂ đều rõ, tần số 80 chu kỳ / phút.

- Không âm thổi.

4. Khám phổi:

- Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở.

- Phổi không ran.

5. Các cơ quan khác: khám chưa ghi nhận bất thường.

V.Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ 53 tuổi, vào viện vì đau hông lưng (T), được chẩn đoán sỏi niệu quản (T) đoạn 1/3 dưới gây ứ nước thận (T) độ II, được nội soi mở niệu quản lấy sỏi, hôm nay hậu phẫu ngày 1 khám ghi nhận:

- Bệnh nhân tỉnh, không sốt.

- Ống dẫn lưu ra ít dịch hồng.

- Vết mổ khô

Kết luận: Hậu phẫu ngày 1 mổ nội soi lấy sỏi niệu quản diễn tiến bình thường, hiện tại ổn.

VI. Hướng điều trị tiếp:

-  Tiếp tục kháng sinh đủ 7 ngày.

-  Thuốc giảm đau đường uống.

-  Chăm sóc và rút ống dẫn lưu khi hết dịch.

VII. Tiên lượng:

- Gần: tốt vì bệnh nhân còn trẻ, sức khỏe tốt, hiện tại hậu phẫu ổn.

-  Xa: dễ tái phát sỏi.

VIII. Dự phòng:

-         Uống nhiều nước 3 lít /ngày, nước uống chứa ít canxi.

-         Hạn chế thức ăn giàu canxi.

-         Khi mắc tiểu phải đi tiểu ngay.

CÂU HỎI:

1. Ở bệnh nhân này nếu tán sỏi qua nội soi có thất bại không ?

2. Tại sao không đặt JJ cho bệnh nhân này ?

3. Thận (T) ứ nước độ II, độ lọc cầu thận giảm (còn 41ml/ph) thì sau khi lấy sỏi khả năng hồi phục khoảng bao nhiêu % ?