THÔNG NIỆU ĐẠO

BS.Xuân Tuấn, BS. Nguyên

Frederic E. B. Foley (1891-1966), một nhà niệu học từ St. Paul, Minnesota, đã phát minh ra phương pháp mới để tạo ra ống thông có bóng bơm có thể tự cố định đầu tiên, mà bước đầu được biết là “ống thông có túi cầm máu”, và được dùng để điều trị chảy máu từ cắt tiền liệt tuyến qua ngã niệu đạo. Tuy nhiên, với chức năng cố định ống thông tốt trong bàng quang, nên ống này đã được dùng để có thể dẫn lưu liên tục bàng quang. Dr. Foley đã trình bày kiểu mẫu sản phản đầu tiên ở hội nghị thường niên của Hiệp hội niệu khoa Mỹ (American Urological Association ) vào năm 1935.

I. Chỉ định:
1. Chẩn đoán::
• Lấy nước tiểu ở phụ nữ để cấy nước tiểu tránh thâm nhiễm vi khuẩn chí ở da.
• Đo lượng nước tiểu tồn lưu: khi không có thể thực hiện đo qua siêu âm.
• Bơm thuốc cản quang vào niệu đạo, bàng quang (chụp UCR,…)
• Khảo sát niệu động học đánh giá chức năng niệu đạo và bàng quang.
• Điều trị trong bàng quang như bơm BCG (bacillus Calmette-Guérin) hay hóa chất (như mitomycin-C).

2.Điều trị:
• Dẫn lưu nước tiểu tạm thời trong bí tiểu: do nguyên nhân bế tắc từ niệu đạo, TLT, bàng quang như: cục máu đông, những chít hẹp sau phẫu thuật, quá trình viêm nhiễm…
• Dẫn lưu bàng quang sau phẫu thuật liên quan đến đường tiểu dưới.
• Đặt thông tiểu ngắt quãng trong các BN có bàng quang hỗn loạn thần kinh. Ở các BN tự đặt thông tiểu ngắt quãng, điều quan trọng nhất là bôi trơn đủ và tần số đặt thích hợp để giữ cho bàng quang ở 1 thể tích thích hợp, kế đến mới nói đến vấn đề vô trùng. Tuy nhiên với các thông đặt lưu thì vấn đề vô trùng là quan trọng nhất.
• Được dùng như 1 stent sau thủ thuật cho phép lành chỗ khâu nối hay đường mổ ở niệu đạo và cổ bàng quang.

II. Các loại ống thông:
1. Các ống thông khác nhau về kích cỡ, hình dạng, chất liệu, số lượng lòng ống thông, và cơ chế cố định.
2. Kích cỡ chuẩn của đường kính ngoài và của hầu hết các dụng cụ nội soi được đo theo thang điểm Charriére’s French (kí hiệu: “F” hay “Ch”), 1 F = 0.33 mm hay 1 Charr = 0.33mm. Như vậy, 3F = 1 mm, 30F = 10mm. Chọn lựa kích cỡ tuỳ thuộc vào từng BN và mục đích thủ thuật.
- Ống thông thẳng bằng nhựa hoặc cao su (như ống thông Robinson): Thường được sử dụng một lần. Loại thông này có nhiều lổ thuận tiện cho việc bơm rửa những khối gây tắc nghẽn trong BQ, nhưng không tốt như những ống thông làm bằng vật liệu khác (silicone…) vì chúng có khuynh hướng đóng cặn vôi từ nước tiểu.
- Ống thông đầu cong ( thông Coudé): Được thiết kế đặc biệt để đi qua niệu đạo nam dễ hơn (loại ống thẳng) đặt biệt khi có kết hợp bướu TLT và cổ BQ nâng cao. Ống thông có bóng ở đầu để thuận tiện trong việc lưu ống. Ngoài ra, có thể dùng để tưới rửa BQ bằng cách cắt những lổ ở đầu ống (trong trường hợp ống thông thẳng không đặt vào được BQ).
- Ống thông tự cố định (như thông Bezzer và Malecot): Có dạng phình ra ở đầu ống để có thể tự giữ lại trong tạng rỗng. Để đưa vào cần kéo dãn ra các cạnh của đầu ống bằng một vật cứng bên trong hay dùng kẹp kéo từ bên ngoài. Ưu điểm của ống này là khả năng dẫn lưu tốt do không có lòng ống bơm bóng và thiết kế của đầu ống rất thích hợp mở BQ hay mở thận ra da.
- Ống thông Foley: Thường được dùng để đặt thông niệu đạo trong một thời gian dài, có bóng ở đầu xa, thể tích bóng bơm thường 30 ml và có thể chịu đựng tốt ở ≥ 50 ml, khi bơm bóng ống thông được giữ lại do bóng được chèn ở cổ BQ. Thông 2 nhánh có 1 ống nhỏ để bơm bóng, 1 lòng ống lớn để dẫ lưu nước tiểu. Thông 3 nhánh giống như 2 nhánh và có thêm 1 lòng ống để bơm rửa. Cùng một kích thước, những ống thông không có bóng (như Malecot) có lòng để dẫn lưu lớn hơn ống thông có bóng, ống thông 2 nhánh có lòng lớn hơn thông 3 nhánh.

- Độ cứng của ống thông, tỷ lệ đường kính trong và ngoài, và sự tương thích sinh học phụ thuộc vào chất liệu tạo ra nó. Những ống thông bằng nhựa chuẩn mực cũng có thể gây phản ứng nặng nề với những BN có dị ứng với nhựa. Có nhiều loại silicone để lựa chọn cho các trường hợp này. Sự kích thích niêm mạc giảm và tính tương thích sinh học tăng với ống thông có độ ma sát thấp. Chất hydromer phủ lên ống thông tạo lớp vỏ bảo vệ khỏi sự kích ứng nơi tiếp xúc với mô và ống thông, lớp vỏ có thể tạo bảo vệ khoảng 5 ngày. Các ống thông có lớp bảo vệ càng kéo dài thì càng giảm bị đóng vẩy.

III. Kỹ thuật đặt ống thông:
1. Ở nam giới:
- Dương vật nên để hướng về phía rốn để giảm góc nhọn khi ống thông đi qua niệu đạo hành. Đưa ống thông vào nhẹ nhàng cũng gây một ít khó chịu và có thể cảm thấy sự đề kháng tự nhiên khi ống thông đi qua cơ thắt niệu đạo. Khi đến niệu đạo màng (ngoài cơ thắt vân), bảo BN hít thở sâu chậm sẽ giúp cho BN thả lỏng và cho phép ống thông vượt qua dễ dàng hơn. Nếu gặp kháng lực thì không nên đẩy mạnh ống vào mà nên duy trì áp lực nhẹ nhàng, liên tục và đến một mức độ nào đó sẽ đưa ống thông vào được.
- Hầu hết các trường hợp ống thông dễ dàng đi qua, nhưng khi gặp khó khăn thì cần kiểm tra bệnh sử liên quan đến các thao thác niệu khoa trước đây. Sự chít hẹp có thể xảy ra sau những phẫu thuật nội soi niệu, từ miệng niệu đạo đến cổ bàng quang. Tiền căn chấn thương tầng sinh môn sẽ dẫn đến chít hẹp niệu đạo hành.
- Chất bôi trơn được bơm vào niệu đạo và hường dẫn BN thả lỏng cơ sàn chậu để dễ dàng đưa ống thông qua cơ thắt vân. Nên dùng ống thông cỡ 18F, các ống thông nhỏ và cứng có thể lạc đường và xuyên thủng niệu đạo. Các ống thông dạng đầu cong Coudé thường vượt qua cổ BQ bị nâng cao như trong bướu lành TLT.
- Với ống thông Foley, vì có bóng nên đẩy ống vào hết hoặc đến khi thấy nước tiểu chảy ra ngoài. Nếu bơm bóng sớm (khi bóng còn trong niệu đạo) thì sẽ gây tổn thương nặng và có thể vỡ niệu đạo. Điều này cần được chú ý đặc biệt ở các bệnh nhân không có khả năng giao tiếp, vì vỡ niệu đạo khó phát hiện và sẽ gây nhiễm trùng nặng.

2. Ở nữ giới:
- Ở Bn nữ, với thông tiểu ngắn hạn, sau khi vén 2 môi nhỏ ta có thể xác định miệng niệu đạo dễ dàng và đưa ống thông nhẹ nhàng vào BQ. Với ống thông được lưu trong thời gian dài (>1 tuần), nên dùng ống thông Foley được làm bằng chất liệu tương thích về mặt sinh học nhất. Những ống thông được làm bằng silicone tính tương thích với cơ thể lâu dài tốt hơn các ống thông làm bằng nhựa hoặc các vật liệu khác.
- Nên chọn ống thông nhỏ nhất có thể để thông tiểu, vì dịch tiết niệu đạo chảy quanh ông thông nhỏ dể dàng hơn, từ đó có thể tránh được sự viêm nhiễm ở niệu đạo. Ở người lớn, ống thông 16-18 F thường được chọn để dẫn lưu nước tiểu thường quy. Ở trẻ nhỏ, thì thường dùng feeding tubes 3-5 F.
- Trong trường hợp xác định miệng niệu đạo khó khăn, đặc biệt ở những BN béo phì hoặc miệng niệu đạo đóng thấp thì nên kéo môi nhỏ sang bên và có thể dùng mỏ vịt để xác định miệng niệu đạo. Nếu được chỉ dẫn đầy đủ và với 1 cái gương để nhìn miệng niệu đạo, BN nữ có thể học cách tự đặt thông tiểu cho mình. Và với những lần đặt sau, có thể dùng 1 ngón tay đưa vào âm đạo để hướng dẫn ống thông.

IV. Các khó khăn khi đặt thông và rút thông:
1. Khó khăn khi đặt ống thông:
- Khó khăn đặt thông ở BN nam có thể do nhiều nguyên nhân. Thông thường là ống thông không đi qua đoạn niệu đạo hành (dạng hình chữ S) và khi gặp kháng lực trên đường đi của ống tại niệu đạo màng do có thắt của cơ vòng ngoài. Ống thông coudé có thể giải quyết vấn đề này khi qua niệu đạo hành và với 1 áp lực từ từ và nhẹ nhàng để đi qua cơ vòng ngoài.
- Hẹp niệu đạo, bướu TLT, và xơ cứng cổ BQ sau phẫu thuật thường gây khó khăn cho đặt thông tiểu. Khi gặp các khó khăn này, ta cần có kế hoạch từng bước để tăng tối đa cơ hội thành công. Thông thường, tiền sử niệu khoa (như viêm niệu đạo do lậu, phẫu thuật ở TLT…) giúp cho quyết định các bước tiếp theo (Sơ đồ).
- Khó khăn đặt thông gặp lần đầu đặt ống, thì nên thử dùng 10-15 ml hỗn hợp dịch thuốc tê – dịch bôi trơn bơm vào niệu đạo.
- Nếu ống thông niệu đạo chắc chắn đã vượt qua niệu đạo màng và vấn đề được nghĩ là do xơ cứng cổ bang quang, thì nên dùng ống thông coudé khởi đầu 12F thường sẽ đi qua được chổ hẹp. Đầu ống thông coudé giúp dễ vượt qua bờ xơ cứng ở cổ BQ (thường ở vị trí 6h), và chú ý cần phải giữ đầu cong ống thông ở cùng 1 tư thế với hướng đầu ống ở 12h.

- Nếu không đặt ống thông coudé được, có thể dùng 1 dây dẫn đầu mềm đưa vào BQ. Tiếp đó, đưa 1 ống thông niệu quản có lổ ở đầu theo dây dẫn trượt vào, và sau đó theo thông niệu quản có dây dẫn đưa 1 ống thông niệu đạo có lổ ở đầu (như ống Council hay ống có đục 1 lổ ở đầu) trượt vào bàng quang (chú ý: ống niệu quản 6F sẽ trượt trên dây dẫn có đường kính 0.038 inch; ống 5F thì ĐK dây dẫn là 0.035 inch) (hình).

- Nếu dây dẫn không qua được cổ BQ thì ống thông filiform có thể vượt qua được, sau đó đưa theo sau 1 follower.
- Nếu có ống soi mềm có thể đưa soi đến chỗ hẹp và dùng dây dẫn đưa vào BQ dưới sự quan sát. Dây dẫn có thể được dùng đưa thông niệu quản vào (như trên), hay dùng bao Amplatz bán cứng nong chỗ hẹp niệu đạo.
- Khi không thể đưa qua cổ BQ xơ cứng bằng các phương pháp trên, thì nên mở BQ ra da, vì cố gắng có thể gây tổn thương niệu đạo.

** Cách đặt filiforms và followers:
Khi thông niệu đạo không đặt vào được, có thể dùng filiforms và followers. Đầu dẫn filiform nhỏ và cứng, có thể chọc thủng niệu đạo nếu dùng lực mạnh. Vì vậy, đưa ống thông vào nhẹ nhàng, nên dừng lại khi gặp kháng lực, và rút filiform đầu tiên. Filiform thứ 2, 3 và có thể thêm nhiều ống khác nữa, nên đặt tiếp theo vào nơi những ống đã đặt trước, với hy vọng những ống filiform không lạc đường hoặc cuộn lại. Khi filiform vượt qua và cuộn lại trong BQ, đuôi của filiform có 1 vít nối với các đầu của follower có kích thước tăng dần để nong chỗ hẹp của niệu đạo. Sau khi nong đủ rộng, đặt ống Councill qua filiform vào BQ.


2. Khó khăn rút khi ống thông:
- Những ống thông lưu nên đảm bảo hệ thống dẫn lưu kín theo trọng lực. Ống nối với ống thông nên đặt ở vị trí không bị xoắn. Đối với Bn nam đặt thông lâu dài, ống thông phải được giữ cố định sao cho giảm lực kéo lên thành niệu đạo và gây chít hẹp sau này. Cần chú ý miệng niệu đạo đủ chỗ cho dịch tiết niệu đạo thoát ra.
- Rút ông thông ít khi gặp khó khăn. Khi rút thông, nên nhớ xả bóng trước. Đôi khi bóng không xả được, có thể tắc phần van của ống. Nếu không xả bóng được nên cắt (ngang) đầu gần để xả bóng. Nhưng khi bóng vẫn không xả được hay khi ống thông lưu trong thời gian dài có thể tạo khảm cứng gây khó khăn khi rút ống có nhiều cách được dùng:
+ Chọc thủng bóng qua thành bụng hay qua phúc mạc.
+ Tiêm vào 1 chất hữu cơ như Ether qua đầu bóng (trong khi BQ đầy nước tiểu, để tránh viêm BQ), chất Ether này có thể làm tan thành bóng.
+ Dùng 1 ống nội soi nhỏ (nhi) soi dọc theo ống vào để quan sát, đôi khi có thể có chỉ khâu qua ống của lần mổ mở trước, cần cắt chỉ này để rút ống.

VII. Theo dõi và biến chứng:
1. Theo dõi: Tùy theo mục đích đặt ống thông.
+ Sinh hiệu
+ Số lượng.
+ Màu sắc.
2. Biến chứng:
+ Tiểu máu do chấn thương
+ Vỡ hoặc thủng niệu đạo.
+ Viêm loét niệu đạo.
+ Nhiễm trùng đường tiết niệu dưới: viêm BQ, viêm niệu đạo và TLT…
+ Nhiễm trùng đường tiết niệu trên: viêm bể thận, thận…
+ Nhiễm trùng huyết.