Định nghĩa

• Bệnh động mạch vành (CAD) thường được định nghĩa là tình trạng hẹp hơn 50% lòng của bất kỳ động mạch vành màng ngoài tim nào.
• Đau thắt ngực ổn định mãn tính là biểu hiện điển hình của bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim trong gần một nửa số bệnh nhân có bệnh động mạch vành​​.

Epidemiology

• CAD is the leading cause of morbidity and mortality in Western Society.
• Prevalence of CAD in the United States was 7.6% as of 2006 (American Heart Association, Heart Disease and Stroke Statistics 2009 Update).
• Of the 16.8 million individuals in the United States carrying a diagnosis of CAD, 7.9 million presented as MI and 9.8 million as angina pectoris.
• CAD was responsible for 35.3% of all U.S. deaths in 2005.
• An estimated 785,000 Americans will have a first MI and 470,000 will have a recurrent MI in 2009. Another 195,000 will have a silent MI.

Dịch tễ học

• Bệnh động mạch vành là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở xã hội phương Tây.
• Tỷ lệ mắc bệnh động mạch vành ở Mỹ là 7,6% vào năm 2006.
• Trong số 16,8 triệu người Mỹ được chẩn đoán bệnh động mạch vành, thì 7,9 triệu người biểu hiện là nhồi máu cơ tim và 9,8 triệu người biểu hiện đau thắt ngực.
• Bệnh động mạch vành gây ra 35,3% của tất cả các trường hợp tử vong của Mỹ trong năm 2005.
• Ước tính có khoảng 785.000 người Mỹ sẽ có một nhồi máu cơ tim đầu tiên và 470.000 người sẽ có một nhồi máu cơ tim tái phát trong năm 2009. 195.000 người khác sẽ có một nhồi máu cơ tim im lặng.

Pathophysiology

• - CAD manifestations include stable angina, ACS, CHF, sudden cardiac death, and silent ischemia.
• - ACS represents a continuum of clinical presentations ranging from UA to ST-segment elevation MI (STEMI). ACS most ofen results from acute thrombosis of a coronary artery at the site of atheromatous plaque rupture or ulceration.
• - Stable angina most ofen results from fixed coronary lesions that produce a mismatch between myocardial oxygen supply and demand. This mismatch is accentuated by by increasing cardiac workload.
• - Angina symtoms usually develop when a fixed stenosis reaches 70% or greater. In the setting of increased myocardial demand or diminished oxygen supply, the fixed stenosis does not permit adequate distal perfusion and ischemia results, manifesting itself as angina.

sinh lý bệnh:

• - biểu hiện bệnh mạch vành bao gồm cơn đau thắt ngực, hội chứng vành cấp,suy tim sung huyết, ngưng tim đột ngột, và nhồi máu im lặng.
• - ACS là một hình thái lâm sàng liên tục được sắp xếp từ đau thắt ngực không ổn định tới nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên. ACS thường là do thuyên tắc cấp mạch vành tại vị trí mảng xơ vữa vỡ hay do loét.
• - đau thắt ngực ổn định thường là do mạch vành do mất cân đối giữa  cung cấp oxy và  nhu cầu của cơ tim.
• - triệu  chứng đau thắt ngực  luôn tăng lên khi hẹp 70%  hoặc hơn. Khi tăng nhu cầu  của cơ tim hoặc giảm oxy cung cấp, chỗ hẹp làm cho các đầu động mạch xa không được tưới máu và kết quả là nhồi máu, thể hiện là đau thắt ngực.

Risk factor

• hypertension
• Diabetes mellitus: the incedence of CAD in patients with diabetes is two to four times that of the general population. Insulin resistance, such as the seen with the metabolic syndrome, is associated with increased risk of CAD.
• obesity increases the risk of CAD and is associated with additional cardiac risk factor, including hypertention, diabetes, and lipip abnomalities. A body mass index of > 25kg/m² is considered overweight and >30 kg/m² is obese.
• Dyslipipdemia: Elevated LDL, low HLD, and elevated triglycerides are independent risk factors for CAD.
• Family history of premature CAD: Define as first-degree male relative with CAD before age 55 or female relative before 65
• Tobaco use is associated with a maked increase in risk of CAD. The risk is reversible and smoking cessation restore the risk of CAD to that of a nonsmoker within appproximately 15 years .

yếu tố nguy cơ:

• - tăng huyết áp
• - đái tháo đường : những bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường làm tăng nguy cơ từ 2 tới 4 lần mắc thêm bệnh mạch vành. kháng insulin , chẳng hạn như hội chứng chuyển hóa cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành.
• - béo làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành và thêm vào đó tăng nguy cơ bệnh tim mạch bao gồm tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loại lipip máu. BMI >25 tăng cân, >30 là béo phì.
• - rối loạn lipip máu: tăng LDL, giảm HDL, tăng triglyceride máu không phải là nhân tố của bệnh mạch vành
• - tiền sử gia đình có người mắc bệnh mạch vành sớm: nam trước 55 tuổi, nữ trước 65 tuổi.
• - hút thuốc lá cũng làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành. những người bỏ thuốc lá và tái hút tăng nguy cơ bệnh mạch vành hơn 15 năm so với người không hút thuốc.

Prevention

Phòng tránh

·         Aspirin (75 to 162 mg/d) should be considered in patients at higher risk of cardiovascular events (>10% risk of stroke or MI over 10 years). The U.S. Preventative Services Task Force recommends aspirin be used for men aged 45 to 79 and women aged 55 to 79

·         Aspirin (liều từ 75 tới 162 mg/ngày) nên được cân nhắc sử dụng ở bệnh nhân có nguy cơ cao các đợt bệnh tim mạch ( nguy cơ đột quỵ và nhồi máu cơ tim cao hơn 10% trên 10 năm). Nhóm Đặc Nhiệm Dịch Vụ Phòng Ngừa Hoa Kỳ đề nghị sử dụng Aspirin ở nam cho độ tuổi 45 đến 79 và độ tuổi 55 đến 79 ở nữ.

·         Regular cardiovascular risk assessment commencing at age 20 and recurring every 5 years. The Framingham Risk Score is a commonly used algorithm for estimating risk of CAD

·         Risk factor modification including tobacco cessation, treatment of hypertension, diabetes, obesity, and lipid control.

·         Initiation of statin therapy may limit the risk of developing CAD in addition to subsequent MI and cardiac mortality in select patients who have an elevated CRP (NEJM 2008;359:2195).

·         Đánh giá ngu cơ bệnh tim mạch thường xuyên bắt đầu từ tuổi 20 và lặp lại mỗi 5 năm. Thang điểm nguy cơ của Framingham là thang điểm thông dụng để đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành

·         Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ bao gồm ngừng hút thuốc lá, điều trị cao huyết áp, đái tháo đường, béo phì và điều chỉnh lipid máu.

·         Bắt đầu nghiệm pháp Statin có thể giới hạn sự phát triển các nguy cơ bệnh mạch vành dẫn đến các bệnh nhồi máu và đột tử tim ở các bệnh nhân tăng CRP

·         Current exercise guidelines recommend a minimum of 30 minutes of moderate intensity aerobic physical activity 5 days per week in addition to activities of daily living (Circulation 2007;116:1081-1093).

·         Hormone replacement therapy is not indicated for either primary or secondary CAD prevention in postmenopausal women.

·         Những chỉ dẫn tập luyện hiện tại khuyến khích tăng cường vận động thể lực mức độ trung bình ít nhất 30 phút mỗi ngày và 5 ngày một tuần thêm vào những hoạt động hằng ngày

·         Liệu pháp thay thế hormone không được chỉ định cả trong phòng bệnh mạch vành nguyên phát hay thứ phát ở phụ nữ sau mãn kinh

Associated Conditions

Những bệnh lý liên quan

• Stable angina
• Unstable angina
• Non-ST-segment elevation MI (NSTEMI)
• ST-segment elevation MI
• Congestive heart failure

• Cơn đau thắt ngực ổn định
• Cơn đau thắt ngực không ổn định
• Nhồi máu cơ tim không có ST chênh lênh
• Nhồi máu cơ tím có ST chênh lênh
• Suy tim xung huyết

DIAGNOSIS

Clinical Presentation

History

• Angina: Typical angina has three features: (i) substernal chest discomfort or heaviness with a characteristic quality and duration that is (ii) precipitated by stress and (iii) relieved by rest or nitroglycerin (NTG).
  • Atypical angina has two of these three features.
  • Noncardiac chest pain meets one or none of these characteristics.
• The severity of angina may be quantified using the Canadian Cardiovascular Society (CCS) classification system (Table 16).
• Associated symptoms may include dyspnea, diaphoresis, nausea, vomiting, and dizziness.
• Female patients and those with diabetes or chronic kidney disease may have minimal or atypical symptoms that serve as anginal equivalents. Such symptoms include dyspnea, epigastric pain, and nausea.
• A careful history usually provides sufficient information to establish an appropriate pretest probability of CAD. For instance, in men and older women, the presence of typical angina in association with other cardiac risk factors is strongly predictive of CAD (Table 17).

Chẩn đoán
Lâm sàng
Bệnh sử
• Đau thắt ngực: đau thắt ngực điển hình có ba tính năng: (i) đau dưới xương ức hay nặng ngực với một tính chất và thời gian điển hình (ii) thúc đẩy bởi stress và (iii) giảm sau khi nghỉ ngơi hoặc dung nitroglycerin (NTG).
o Đau thắt ngực không điển hình có hai trong số ba tính năng này.
o Đau ngực không do tim có một hoặc không có những đặc điểm này.
• Mức độ nghiêm trọng của đau thắt ngực có thể được ước lượng bằng cách sử dụng bảng phân loại Canadian Cardiovascular Society (CCS)(Bảng 16).
• Các triệu chứng kèm theo có thể bao gồm khó thở, toát mồ hôi, buồn nôn, nôn và chóng mặt.
• Bệnh nhân nữ và những người có bệnh tiểu đường hoặc bệnh thận mãn tính có thể có các triệu chứng tối thiểu hoặc không điển hình của đau thắt ngực. Các triệu chứng bao gồm khó thở, đau vùng thượng vị, và buồn nôn.
• Một bệnh sử cẩn thận thường cung cấp đủ thông tin để thiết lập một appropriate pretest probability of CAD. Ví dụ, ở nam giới và phụ nữ lớn tuổi, sự hiện diện của đau thắt ngực điển hình kết hợp với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác là một dự đoán mạnh của CAD (Bảng 17).

Physical Examination

• Clinical exam should include measurement of BP, heart rate, and arterial pulses.
• Cardiac exam findings including murmurs and gallops are of high importance.
• Clinical stigmata of hyperlipidemia such as corneal arcus and xanthelasmas should be noted.
• Signs of heart failure including an S3 gallop, rales on lung exam, elevated jugular venous pulsation, and peripheral edema may also be present.

Thăm khám:

• Khám lâm sàng cần bao gồm đo huyết áp, nhịp tim, và các xung động mạch.
• Khám tim nghe âm thổi và gallops thì rất quan trọng.
• Dấu hiệu lâm sàng của tăng lipid máu như: cung giác mạc và ban vàng cần lưu ý.
• Các dấu hiệu của suy tim bao gồm gallop S3, ran phổi, tăng đâp tĩnh mạch cảnh, và phù ngoại vi cũng có thể có mặt.

Diagnostic Criteria

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Angina is primarily a clinical diagnosis that is made based on history, clinical presentation and known risk of coronary artery disease. This diagnosis is often supported by diagnostic testing as outlined below.

Đau thắt ngực trức tiên là một chẩn đoán lâm sàng dựa trên bệnh sử, lâm sàng và những nguy cơ bệnh lý mạch vành của bn đã biết. Cận lâm sàng cũng thường được dùng để hỗ trợ cho lâm sàng.

Differential Diagnosis

Chẩn đoán phân biệt

• A wide range of disorders may manifest with chest discomfort and may include both cardiovascular and noncardiovascular etiologies (Table 18).
• A careful history focused on cardiac risk factors, physical exam, and initial laboratory evaluation usually narrows the differential diagnosis.
• Despite these efforts, further diagnostic testing is often required to determine the likelihood of CAD (see stress testing).
• Rất nhiều bệnh lý biểu hiện với triệu chứng khó chịu ở ngực và có thể do nguyên nhân mạch vành hoặc không.
• Một sự đánh giá cẩn thận những yếu tố nguy cơ tim mạch trong bệnh sử, khám lâm sàng, và những kết quả cận lâm sàng đã có thường sẽ thu hẹp những chẩn đoán phân biệt.
• Tuy nhiên mặc cho những nỗ lực này thì đôi khi những cận lâm sàng cao hơn cũng thường được yêu cầu để xác định khả năng của bệnh lý mạch vành trên bn.

Cận lâm sàng

• Stress testing and indications
• Test gắng sức và chỉ định
  • Patients without known CAD:
    • Not indicated in asymptomatic patients as a screening test.
    • Patients with anginal symptoms.
    • Asymptomatic intermediate-risk patients who plan on beginning a vigorous exercise program or those with high-risk occupations (e.g., airline pilot).
    • Asymptomatic high-risk patients with risk factors such as diabetes or peripheral vascular disease.

o   Bn chưa được ghi nhận bệnh lý mạch vành

§  Không được chỉ định như một test sàng lọc với bn không biểu hiện triệu chứng

§  Bn với triệu chứng đau ngực.

§  Những bn không có triệu chứng nhưng có mức nguy cơ vừa như sắp bắt đầu một kế hoạch thể thao nặng, bn với nghề nghiệp có nguy cơ cao(vd:phi công)

§  Bn không biểu hiện triệu chứng nhưng có mức nguy cơ cao như tiểu đường hay bệnh lý mạch máu ngoại biên.

• Patients with known CAD:
  • Post-MI risk stratification (see section on STEMI).
  • Preoperative risk assessment.
  • Recurrent anginal symptoms despite medical therapy or revascularization.
  • Routine screening in asymptomatic patients after revascularization is controversial.

o   Với bn đã có bệnh lý mạch vành:

§  Phân tầng nguy cơ hậu NMCT(xem bài NMCT với ST chênh)

§  Đánh giá nguy cơ với bn tiền phẫu

§  Đau ngực tái phát dù được điều trị thuốc hoặc đã tái lưu thông mạch vành.

§  Tầm soát định kỳ với bn sau làm tái lưu thong mạch vành mà không triệu chứng còn đang tranh cãi.

                         Exercise stress testing (ETT)

o   The test of choice for evaluating most patients of intermediate risk for CAD (Table 17).

o   Bruce Protocol: Consists of 3-minute stages of increasing treadmill speed and incline. BP, heart rate, and ECG are monitored throughout the study and the recovery period.

o   Specificity and sensitivity of 70% to 80% if the patient has a normal resting ECG and reaches the target heart rate (85% of maximal predicted heart rate for age).

o   The study is considered positive if:

§  New ST-segment depressions of >1 mm in multiple leads

§  Hypotensive response to exercise

§  Sustained ventricular arrhythmias are precipitated by exercise

o   The Duke Treadmill Score provides prognostic information for patients presenting with chronic angina (Table 19).

§  Test gắng sức vận động

o   Sử dụng trong đánh giá hầu hết các bệnh nhân có nguy cơ bệnh mạch vành (CAD) ở mức trung bình.

o   Bruce Protocol: Bao gồm các giai đoạn tăng tốc độ máy chạy bộ và leo dốc kéo dài 3 phút. HA, nhịp tim, điện tâm đồ và được theo dõi trong nghiên cứu và giai đoạn phục hồi.

o    Độ đặc hiệu và độ nhạy từ 70% đến 80% nếu bệnh nhân có ECG nghỉ ngơi bình thường và đạt tới nhịp tim mục tiêu (85% nhịp tim tối đa dự đoán theo tuổi).

o   Test này được coi là dương tính nếu:

§  ST chênh xuống mới xuất hiện > 1 mm trong nhiều chuyển đạo.

§  Đáp ứng giảm huyết áp với gắng sức.

§  Loạn nhịp thất duy trì xuất hiện bởi gắng sức

§  Stress testing with imaging

o   Recommended for patients with the following baseline ECG abnormalities:

§  Preexcitation (Wolf-Parkinson-White syndrome)

§  Left ventricular hypertrophy (LVH)

§  Left bundle branch block (LBBB) or paced rhythm

§  Intraventricular conduction delay (IVCD)

§  Digoxin effects

§  Resting ST-segment or T-wave changes

§  Test gắng sức với phương tiện chẩn đoán hình ảnh

o   Khuyến cáo cho bệnh nhân với điện tâm đồ cơ bản bất thường sau đây:

§  Hội chứng kích thích sớm (HC Wolf-Parkinson-White)

§  Phì đại thất trái (LVH)

§  Block nhánh trái (LBBB) hoặc đặt tạo nhịp trong thất

§  Chậm dẫn truyền trong thất (IVCD)

§  Ngộ độc Digoxin

§  Thay đổi đoạn ST và sóng T khi nghỉ.

o   Myocardial perfusion imaging. Commonly utilizes tracers Thalium-201 or technetium-99m in conjunction with exercise or pharmacologic stress. Perfusion imaging allows the diagnosis and localization of areas of ischemia and allows determination of ejection fraction. Myocardial viability can also be assessed via this technique. Nuclear perfusion stress imaging has a sensitivity of 85% to 90% and specificity of 70%.

o   Hình ảnh tưới máu cơ tim. Thường sử dụng chất đánh dấu Thalium-201 hoặc technetium-99m kết hợp với gắng sức hoặc dung thuốc. Hình ảnh tưới máu cho phép chẩn đoán và khu trú vùng thiếu máu cục bộ và cho phép xác định phân suất tống máu. Khả năng sống của cơ tim cũng có thể được đánh giá thông qua kỹ thuật này. Xạ hình tưới máu gắng sức có độ nhạy 85% đến 90% và độ đặc hiệu 70%.

o   Echocardiographic imaging. Exercise or dobutamine stress testing can be performed with echocardiography to aid in the diagnosis of CAD. As with nuclear imaging, echocardiography adds to the sensitivity and specificity of the test by revealing areas with wall motion abnormalities. The technical quality of this study can be limited by imaging quality (i.e., obesity). Stress echocardiography has a sensitivity of 75% and specificity of 85% to 90%.

o   Hình ảnh siêu âm tim. Test bằng gắng sức hoặc bằngDobutamine có thể được thực hiện với siêu âm tim để hỗ trợ trong việc chẩn đoán CAD. Giống như hình ảnh hạt nhân, siêu âm tim hỗ trợ thêm độ nhạy và độ đặc hiệu của thử nghiệm bằng cách cho thấy các khu vực có các bất thường vận động thành. Chất lượng kỹ thuật của nghiên cứu này có thể bị giới hạn bởi chất lượng hình ảnh (ví dụ, béo phì). Siêu âm tim gắng sức có độ nhạy 75% và độ đặc hiệu 85% đến 90%.

o   Magnetic resonance perfusion imaging with adenosine utilizing contrast enhancement is another tool to evaluate myocardial ischemia and viability.

o   Hình ảnh cộng hưởng từ tưới máu với sử dụng adenosine tăng cường độ tương phản là một công cụ để đánh giá thiếu máu cục bộ cơ tim và khả năng sống của cơ tim.

§  Pharmacologic stress testing

o   In patients who are unable to exercise, pharmacologic stress testing may be preferable.

o   Dipyridamole, adenosine, and regadenoson are vasodilators that are commonly used in conjunction with myocardial perfusion scintigraphy. These agents are the agents of choice in patients with LBBB or paced rhythm on ECG due to the increased incidence of false-positive stress tests with either exercise or dobutamine infusion.

o   Dobutamine is a positive inotrope commonly used with echocardiographic stress tests.

§  Test gắng sức bằng thuốc

o   Ở những bệnh nhân không có khả năng vận động, phương pháp này có thể thích hợp hơn.

o   Dipyridamole, adenosine, và regadenoson là thuốc giãn mạch thường được sử dụng kết hợp với xạ hình tưới máu cơ tim. Các loại thuốc này là các thuốc được lựa chọn dùng ở những bệnh nhân LBBB hoặc đặt tạo nhịp trong thất trên điện tâm đồ do tăng tỷ lệ dương tính giả của test vận động hoặc test truyền Dobutamine.

o   Dobutamine là một inotrope tích cực thường được sử dụng với siêu âm tim gắng sức.

§  Contraindications to stress testing

o   Acute MI within 2 days

o   UA not previously stabilized by medical therapy

o   Cardiac arrhythmias causing symptoms or hemodynamic compromise

o   Symptomatic severe aortic stenosis

o   Symptomatic heart failure

o   Acute pulmonary embolus, myocarditis, pericarditis, or aortic dissection

§  Chống chỉ định test gắng sức

o   NMCT cấp trong vòng 2 ngày

o   Cơn đau thắt ngực không ổn định chưa kiểm soát tốt bằng điều trị nội khoa

o   Rối loạn nhịp tim có triệu chứng hoặc rối loạn huyết động

o   Hẹp động mạch chủ nặng có triệu chứng

o   Suy tim có triệu chứng

o   Thuyên tắc phổi cấp tính, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, hoặc bóc tách động mạch chủ.

Diagnostic Procedures

Coronary Angiography

• The gold standard for evaluating coronary anatomy that quantifies the presence and severity of atherosclerotic lesions.
• Should be performed in patients with known or suspected angina with a markedly positive stress test or who have survived sudden cardiac death.
• Can be used to evaluate patients who are suspected of having a nonatherosclerotic cause of ischemia (e.g., coronary anomaly, coronary dissection, radiation vasculopathy).
• Consider cardiac catheterization in patients who have recurrent chest pain despite aggressive medical therapy for angina.
• Can assist in the diagnosis of vasospasm.
• Intravascular ultrasound (IVUS): Can assess plaque burden, providing definitive assessment of the coronary vasculature at time of catheterization.
• Coronary flow reserve as measured by Doppler or pressure techniques aids in the assessment of the functional significance of a stenotic lesion.
• Left ventricular catheterization: Allows measurement of LV filling pressure, aortic valve gradient, and an assessment of regional wall motion via contrast ventriculography.
• Noninvasive alternatives to coronary angiography include coronary CT angiography and magnetic resonance angiography. These modalities are currently under intensive study. Compared to invasive coronary angiography, CT angiography has a sensitivity of 80% to 90% and specificity of 85% (Circulation 2006;114:2334). This modality is limited by radiation exposure, requirement for HR less than 70 bpm, and presence of coronary calcification or stents.

Cận lâm sàng

Chụp mạch vành

• Tiêu chuẩn vàng để đánh giá giải phẫu động mạch vành và mức độ nghiêm trọng của tổn thương xơ vữa động mạch.
• Nên được thực hiện ở những bệnh nhân có cơn đau thắt ngực hoặc nghi ngờ đau thắt ngực mà dương tính với test gắng sức hoặc ở những bệnh nhân đã sống sót sau đột tử do tim.
• Có thể dùng để đánh giá ở những bệnh nhân nghi ngờ nguyên nhân thiếu máu cụ bộ cơ tim không do xơ vữa động mạch ( ví dụ, bất thường động mạch vành, bóc tách động mạch vành, bệnh lý mạch máu do bức xạ).
• Đánh giá  thông tim ở những bệnh nhân đau thắt ngực tái phát măc dù điều trị nội khoa tích cực.
• Hỗ trợ chẩn đoán trong co thắt động mạch vành.
• Siêu âm nội mạch: có thể giúp đánh giá mãng xơ vữa, cung cấp những thông tin chính xác về hệ thống mạch máu ngay thời điểm đạt catheter.
• Lưu lượng bảo tồn mạch vành được đánh giá bởi siêu âm Doppler hoặc những phương pháp áp lực hỗ trợ trong việc đánh giá ý nghĩa chức năng của một khối xơ vữa mạch vành.
•  Catheter thất trái cho phép đánh giá: áp lực đổ đầy thất trái, gradient van ĐM chủ, và đánh giá khả năng di động của vách vùng nhờ vào thất đồ có cản quang.
•  Những phương pháp hình ảnh học mạch vành không xâm lấn khác bao gồm: chụp mạch vành CT, MRI mạch vành. Những phương thức này hiện còn đang trong vòng nghiên cứu. So với nhương pháp chụp mạch vành xâm lấn, CT mạch vành có độ nhạy 80 – 90%, và độ đặc hiệu 85%. Những hạn chế của phương thức này là: tiếp xúc tia xạ, yêu cầu HR thấp hơn 70 bpm, và sự hiện diện của vôi hóa mạch vành hoặc stents.

TREATMENT

• The major goal of treatment in patients with stable angina is to prevent MI, cardiac death, and to reduce symptoms.
• A combination of lifestyle modification, medical therapy, and coronary revascularization should be employed. A recommended strategy for the evaluation and management of the patient with stable angina can be found in Figure 1.
• Medical treatment is aimed at improving myocardial oxygen supply, reducing myocardial oxygen demand, controlling exacerbating factors (anemia, valvular disease), and limiting the development of further atherosclerotic disease.
  • Aspirin (75 to 162 mg/d) reduces cardiovascular events including repeat revascularization, MI, and cardiac death by approximately 33% (BMJ 1994;308:81; Lancet 1992;114:1421).
    • Aspirin desensitization may be performed in selected patients with aspirin allergy.
    • Clopidogrel (75 mg/d) can be used in patients who are allergic or intolerant of aspirin.
    • Dual therapy with aspirin and clopidogrel may reduce the incidence of adverse cardiac outcomes in high-risk patients such as those with a prior MI (NEJM 2006;354:1706; JACC 2007;49:1982).

-          Mục tiêu chính của điều trị bệnh nhân đau thắt ngực ổn đinh là phòng ngừa nhồi máu cơ tim, ngừng tim (xem thêm:  http://en.wikipedia.org/wiki/Cardiac_arrest) và làm giảm các triệu chứng.

-          Kết hợp các yếu tố như thay đổi lối sống, điều trị nội, và tái thông thương mạch vành nên được sử dụng. Một chiến lược khuyến cáo cho việc đánh giá và quản lý bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được trình bày ở hình 1

-          Mục tiêu của điều trị nội là làm cải thiện việc cung cấp oxy cho cơ tim, giảm nhu cầu oxy của cơ tim, kiểm soát các yếu tố là trầm trọng thêm (thiếu máu, bệnh van tim) và hạn chế sự bệnh mạch vành tiến triển thêm nữa.

+ Aspirin (75 đến 162 mg/d) làm giảm các biến cố tim mạch bao gồm tái thông thương mạch máu lại, nhồi máu cơ tim, và ngừng tim khoảng 33%

+ Aspirin giải mẫn cảm có thể được dùng ở những bệnh nhân dị ứng với aspirin

+ Clopidogrel (75mg/d) có thể sử dụng cho bệnh nhân bị mẫn cảm hoặc không dung nạp với aspirin.

+ Dùng kết hợp aspirin và clopidogrel có thể giảm thiểu hậu quả cho tim ở bệnh nhân có nguy cơ cao như những bệnh nhân có nhồi máu trước đó.

o β-Adrenergic antagonists (Table 20) control anginal symptoms by decreasing heart rate and myocardial work leading to reduced myocardial oxygen demand.

§ The dosage can be adjusted to result in a resting heart rate of 50 to 60 bpm.

§ Use of β-blockers is contraindicated in patients with severe active bronchospasm, significant AV block, marked resting bradycardia, or poorly compensated HF.

§ β-Blockers may worsen coronary vasospasm and should be avoided in such patients.

o   Thuốc đối kháng β-adrenergic (bảng 20) kiểm soát cơn đau thắt ngực bằng cách làm giảm tần số tim và sức co bóp cơ tim để giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim

§  Có thể điều chỉnh liều lượng để nhịp tim khoảng 50-60 nhịp khi nghỉ ngơi

§  β- blocker chống chỉ định trên bệnh nhân có co thắt phế quản nghiêm trọng, block AV, chậm nhịp tim hoặc suy tim mất bù.

§  β- blocker có thể làm trầm trọng hơn sự co thắt của mạch vành nên tránh dùng ở những bệnh nhân này.

o Calcium channel blockers can be used either in conjunction with or in lieu of β-blockers in the presence of contraindications or adverse effects (Table 21).

§ Calcium antagonists are often used in conjunction with β-blockers if the latter are not fully effective at relieving anginal symptoms. Both long-acting dihydropyridines and nondihydropyridine agents can be used.

§ Calcium channel blockers are effective agents for the treatment of coronary vasospasm.

§ The use of short-acting dihydropyridines (nifedipine) should be avoided due to the potential to increase the risk of adverse cardiac events (Circulation 1995;92: 1326).

o   Ức chế kênh canxi được dùng kết hợp hoặc thay thế với β- blocker khi nó có chống chỉ định hoặc tác dụng phụ (bảng 21)

§  Chẹn kênh canxi thường được dùng kết hợp với β- blocker nếu sau một thời gian sử dụng β-blocker mà không kiểm soát được các triệu chứng đau thắt ngực một cách hiểu qủa. Cả dihydropyridines và nondihydropyridines có tác dụng dài đều có thể sử dụng được.

§  Chẹn kênh canxi thì hiệu quả trong điều trị co thắt mạch vành.

§  Cần tránh dùng dihydropyridines có tác dụng ngắn (nifedipine) vì thuốc có thể làm tăng nguy cơ gây bất lợi cho tim.

• Nitrates, either long-acting formulations for chronic use or sublingual preparations for acute anginal symptoms, can be used as adjunctive antianginal agents (Table 22).
  • Sublingual preparations should be used at the first indication of angina or prophylactically before engaging in activities that are known to precipitate angina.
  • Patients should seek prompt medical attention if angina occurs at rest or fails to respond to the third sublingual dose.
  • Nitrate tolerance resulting in reduced therapeutic response may occur with all nitrate preparations. The institution of a nitrate-free period of 10 to 12 hours (usually at night) can enhance treatment efficacy.

o   Nitrats dạng tác dụng kéo dài cho điều trị liên tục hay ngậm dưới lưỡi cho điều trị cơn đau thắt ngực, có thể sử dụng như thuốc dự phòng đau thắt ngực.

§  Liều ngậm dưới lưỡi có thể sử dụng như điều trị ban đầu cho cơn đau thắt ngực hoặc phòng ngừa trước khi tham gia những hoạt động gây khởi phát cơn đau thắt ngực.

§  Bệnh nhân nên gọi cấp cứu ngay lập tức nếu đau thắt ngực xảy ra lúc nghỉ hoặc không đáp ứng với liều ngậm dưới lưỡi thứ ba.

§  Giảm đáp ứng với liệu pháp do dung nhận nitrat có thể xảy ra với mọi thuốc nhóm nitrat. Trong khoảng thời gian từ 10-12 giờ không sử dụng nitrat (thường vào ban đêm) có thể điều trị tăng cường (thường là thuốc).

• ACE inhibitors may have additive benefit in the treatment of stable angina.
  • A reduction of exercise-induced myocardial ischemia has been reported with the addition of an ACE inhibitor in patients with stable angina and normal LV function receiving optimal β-blocker therapy (NEJM 2004;351:2048; Lancet 2003;362:782).
  • ACEI therapy in high-risk patients with vascular disease or diabetes and at least one other cardiovascular risk factor reduced the rate of death, MI, or stroke (NEJM 2000;342:145).
• Ranolazine is a novel antianginal agent that does not depend upon reductions in heart rate or BP. Its exact mechanism of action is unknown; however, it appears to have effect on cardiomyocyte metabolism and sodium ion channel function.

o   Thuốc ức chế men chuyển có thể làm tăng hiệu quả điều trị cơn đau thắt ngực ổn định.

§  Sự cải thiện nhồi máu cơ tim lúc gắng sức đã được báo cáo với bệnh nhân đau thắt ngực ổn định và chức năng thất trái bình thường đang sử dụng β-blocker hiệu quả có kèm thêm ACEI.

§    ACEI làm giảm tỉ lệ tử vong, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ ở bệnh nhân có bệnh lý mạch máu hoặc đái tháo đường kèm theo ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch khác.

o   Ranolazine là thuốc điều trị đau thắt ngực mới không phụ thuộc sự giảm nhịp tim hoặc huyết áp. Cơ chế tác dụng chính xác của thuốc chưa được biết; tuy nhiên, thuốc có tác dụng trên chuyển hóa tế bào cơ tim và chức năng kênh natri.

It has shown benefit in the symptomatic relief of refractory angina (Clin Ther 2006;28:1996).

o   Cholesterol-lowering agents including statins, fibrates, bile acid sequestrants, and niacin reduce recurrent events and improve overall outcome in patients with established CAD.

§  HMG-CoA reductase inhibitors (statins) are the best studied agents and have been shown to limit atherosclerotic burden and reduce cardiac outcomes in patients with CAD (Lancet 2002;360:7; 4S: Lancet 1994;344:1383; NEJM 1996; 355:1001).

§  Recent studies have demonstrated that more intensive statin therapy is superior in preventing cardiovascular outcomes (NEJM 2005;352:1425; NEJM 2004; 350:1495).

Nó đã cho thấy lợi ích trong làm giảm triệu chứng đau thắt ngực mạn tính.

o   Các chất làm giảm cholesterol trong đó có statin, fibrate, acid mật, và niacin làm giảm sự tái phát và nâng cao  tổng trạng ở bệnh mạch vành

·         Các chất ức chế HMG-CoA reductase (statin) là những tác nhân tốt nhất và đã được chứng minh để hạn chế ảnh hưởng do xơ vữa động mạch và làm giảm các bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân bệnh mạch vành.

·         Nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng điều trị  statin một cách chặt chẽ thì sẽ ngăn ngừa bệnh lý tim mạch tốt hơn.

o   Coronary revascularization

o   In general, medical therapy with at least two, and preferably three, classes of antianginal agents should be attempted before this approach is considered a failure and coronary revascularization pursued.

o   In patients with stable angina and preserved LV function, medical therapy results in similar cardiovascular outcomes when compared to percutaneous coronary intervention (PCI). Of the patients who receive medical therapy only, there is a higher need for revascularization to control anginal symptoms (NEJM 2007;256:1503; RITA-2: Lancet 1997;350:461).

o   Tái thông mạch máu mạch vành

o   Nói chung, phải điều trị nội khoa ít nhất hai, và tốt nhất là ba, cố gắng sử dụng các nhóm thuốc chống cơn đau thắ ngực đến khi thất bại thì mới theo đuổi việc điều trị bằng tái thong mạch vành

o   Ở những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định và bảo tồn chức năng thất trái, việc điều trị nội khoa sẽ cho kết quả tương tự với khi sử dụng phương pháp can thiệp mạch vành qua da (PCI) trên cùng 1 bệnh tim mạch. Trong số những bệnh nhân chỉ được điều trị nội khoa, có nhu cầu cho tái thông mạch máu cao hơn để kiểm soát các triệu chứng đau thắt ngực

o   PCI and/or coronary artery bypass graft (CABG) surgery is indicated in patients who present with the following:

§  Angina refractory to medical therapy

§  Angina and reduced LV function

§  Severe activity limiting angina (CCS class III-IV)

§  Angina in the presence of left main or severe three-vessel CAD

o   PCI và / hoặc phẫu thuật nói mạch vành bypass (CABG) được chỉ định ở những bệnh nhân có biểu hiện như sau:

§  Đau thắt ngực đáp ứng với điều trị nội khoa

§  Đau thắt ngực và giảm chức năng that trái

§  Đau thắt ngực hạn chế hầu hết các vận động (CCS lớp III-IV)

§  Đau thắt ngực trong bệnh vành trái hoặc 3-vessel CAD

o   The choice between PCI and CABG is dependent on the coronary anatomy, medical comorbidities, and patient preference. CABG is preferred in diabetics with multivessel disease and LV dysfunction (BARI: NEJM 1996;335:217).

o   Sự lựa chọn giữa PCI và CABG là phụ thuộc vào giải phẫu động mạch vành, bệnh đi kèm, và lựa chọn của bệnh nhân. CABG được ưa chuộng ở bệnh nhân tiểu đường bị bệnh trên nhiều mạch và rối loạn chức năng thất trái.

§  The Syntax trial compared PCI versus CABG in patient with previously untreated tree-vessel CAD or left main CAD. The study demonstrated an increased risk of major adverse cardiac and vascular events in the PCI group attribute to repeat intervention.

§  CABG carries a 1% to 3% mortality rate, 5% to 10% incidence of perioperative MI, and a small risk of perioperative stroke. The use of internal mammary artery grafts is associated with 90% graft patency at 10 years, compared with 40% to 50% for saphenous vein grafts.

§  Thử nghiệm cú pháp so sánh giữa PCI và CABG ở bệnh nhân có 3 mạch vành hoặc mạch vành chính trái không được điều trị trước đó. Nghiên cứu cho thấy tăng nguy cơ major adverse cardiac và vascular events ở nhóm được điều trị bằng PCI được cho là phải tiếp tục can thiệp.

§  CABG có 1 - 3% tỉ lệ tử vong, 5 – 10% tỉ lệ trường hợp nhồi máu cơ tim chu phẫu, và nguy cơ nhỏ đột quỵ chu phẫu. Sử dụng graft động mạch ngực trong thì 90% sẽ tắt vào năm thứ 10, so với 40 – 50% của tĩnh mạch hiển.

§  The long-term patency of a radial artery graft is 80% at 5 years. After 10 years of follow-up, 50% of patients develop recurrent angina or other adverse cardiac events related to late vein graft failure or progression of native CAD.

§  The risks of elective PCI include <1% mortality, a 2% to 5% rate of nonfatal MI, and <1% need for emergent CABG for an unsuccessful procedure. Patients undergoing PCI have shorter hospital stays and similar outcomes with respect to subsequent cardiac events and mortality compared to those undergoing CABG, PCI does have a higher rate of target lesion stenosis that can be minimized using drug-eluting stents (DES)

§  Tắt dài hạn của graft động mạch quay khoảng 80% vào năm thứ 5. Sau 10 năm theo dõi, 50% bệnh nhân bị đau thắt ngực tái phát và adverse cardiac event liên quan đến thất bại graft tĩnh mạch muộn và tiến triển của bệnh mạch vành.

§  Nguy cơ của PCI chọn lọc bao gồm <1% tử vong, 2 – 5% tỉ lệ nhồi máu cơ tim không gây tử vong, và <1% cần CABG cấp cứu cho phẫu thuật không thành công. Bệnh nhân trải qua PCI có thời gian nằm viện ngắn hơn và kết quả tương tự đối với các biến cố tim mạch và tử vong so với những người trải qua CABG. PCI có tỉ lệ tổn thương hẹp cao hơn và có thể được làm giảm bằng cách sử dụng DES.

·   Alternative therapies are available for patient with chronic stable angina who are refratory to medical managemant and who are not candidates for further percutaneous or surgical revascularization.

• Transmyocardial laser revascularization has been elivered by percutaneous and epicardial surgical techniques. Surgial transmyocardial laser revascularization has been shown to improve symptoms in patient with stable angina, although the mechanism that is responsible is control vessial. No benefits has been demonstrated in terms of increasing myocardial perfusion or mortality.
• Theraputic angiogenesis is a novel approach that aims to facilitate the growth of collteral blood vessels by delivering proangiogenic growth factors( VEGF and FGF) to myocardium. Small studies suggested some benefit in exercise capacity and myocardial perfusion.

·         Trị liệu thay thế( liệu pháp khác): có thể áp dụng trên bệnh nhân thiếu máu mạn tính ổn định không đáp ứng với điều trị hay không có chỉ định can thiệp mạch vành qua da hay phẫu thuật tái lưu thông mạch máu.

• Tái tưới máu cơ tim bằng lasser được thực hiện qua da và bằng kỹ thuật phẫu thuật ngoài tim. Phẫu thuật tái tưới máu cơ tim bằng tia laser cải thiện triệu chứng thiếu máu cơ tim ở bệnh nhân thiếu máu ổn định, mặc dù cơ chế chính là điều chỉnh mạch máu. Không có ưu điểm được chứng minh rõ ràng trong việc tăng tưới máu cơ tim hay tỉ lệ tử vong.
• Điều trị mạch máu là một cách tiếp cận mới với mục tiêu tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ bằng việc cho yếu tố tăng sinh mạch máu vào cơ tim. Một vài nghiên cứu nhỏ đề xuất một vài ưu điềm của việc ứng dụng liệu pháp trên với tới máu cơ tim.

PATIENT EDUCATION

• Compliance with medications, diet, and exercise should be stressed to patients. All patients should be encouraged to participate in cardiac rehab as well as meet with a registered dietician.
• Patients with known CAD should present for evaluation if any change in chest pain pattern, frequency, or intensity develops.
• Patients should also be evaluated if they report the presence of any HF symptoms including dyspnea, orthopnea, or paroxysmal nocturnal dyspnea.

GIÁO DỤC BỆNH NHÂN
• Sử dụng các loại thuốc, chế độ ăn uống, và tập thể dục hợp lý nên được nhấn mạnh cho bệnh nhân. Tất cả các bệnh nhân nên được khuyến khích tham gia phục hồi bệnh tim với một chuyên gia dinh dưỡng.
• Bệnh nhân bệnh mạch vành nên đưa ra để đánh giá nếu bất kỳ thay đổi trong kiểu đau ngực, tần số, hoặc cường độ tiến triển.
• Bệnh nhân cũng nên được đánh giá nếu có bất kỳ triệu chứng suy tim bao gồm khó thở, khó thở khi nằm, hoặc khó thở kịch phát về đêm.

MONITORING/FOLLOW-UP

Close patient follow-up is a critical component of the treatment of CAD as lifestyle modification and secondary risk factor reduction require serial reassessment and interventions.

Relatively minor changes in anginal symptoms can be safely treated with titration and/or addition of antianginal medications.

Significant changes in anginal complaints (frequency, severity, or time to onset with activity) should be evaluated by either stress testing (usually in conjunction with an imaging modality) or cardiac catheterization as warranted.

Patients with angina refractory to medical therapy should be considered for coronary

revascularization if the anatomy is amenable to revascularization.

GIÁM SÁT / THEO DÕI
theo dõi bệnh nhân kỹ lưỡng là một phần quan trọng  trong việc điều trị  bệnh mạch vành CAD cũng như thay đổi lối sống và giảm yếu tố nguy cơ thứ cấp đòi hỏi đánh giá lại thường quy và can thiệp.
Thay đổi tương đối nhỏ trong các triệu chứng đau thắt ngực có thể được xử lý một cách an toàn với chỉnh liều và / hoặc bổ sung thuốc chống đau thắt ngực.
Thay đổi đáng kể trong cơ năng cơn đau thắt ngực (tần số, mức độ nghiêm trọng, hoặc thời gian bắt đầu với hoạt động) nên được đánh giá bởi một trong hai thử nghiệm:  test căng thẳng (thường kết hợp với một chẩn đoán hình ảnh) hoặc đặt ống thông tim để đảm bảo.
Bệnh nhân đau thắt ngực đáp ứng với điều trị nội khoa cần được xem xét tái thông mạch vành nếu thuận lợi về mặt giải phẫu.