Y Cần Thơ- Powered by TheKyOnline.vn

TRANG CHỦ » Ngoại - Thủ thuật - Mổ » Ngoại thần kinh

TRANG CHỦ NGOẠI NGỮ WEBMAIL ĐỊA CHỈ BÁC SỸ NHÀ THUỐC LIÊN HỆ

Ngoại thần kinh

« Quay lại

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG-TỦY SỐNG

GV: Đàm Xuân Tùng

MUC TIÊU HỌC TẬP

Trình bày các yếu tố dịch tể của chấn thương cột sống (CTCS).
Trình bày sinh lý bệnh của CTCS: tổn thương nguyên phát và tổn thương thứ phát.

Giải thích các cơ chế CTCS.
Nêu các tổn thương giải phẩu CTCS tủy sống.
Trình bày các triệu chứng lâm sàng và các hình ảnh học để chẩn đoán CTCS-TS.
Trình bày cách phân loại CTCS.
Nêu các biến chứng của CTCS.
Trình bày sơ cứu bệnh nhân CTCS-TS.

NỘI DUNG BÀI GIẢNG

1. ĐẠI CƯƠNG

Chấn thương cột sống là tổn thương hệ thống đốt sống-đĩa đệm-dây chằng, có hệ quả nặng nề do các hệ quả thần kinh, và biến chứng gây ra.

DỊCH TỂ HỌC

Tân suất 40-50 trường hợp/100.000 dân/năm, có 2500 ca mới/năm.

Giới: nam/nữ (3:1).
Tuổi: đa số thanh niên từ 15-40 (50% < 25 tuổi), gia tăng bệnh nhân tuổi cao bị CTCS-TS.
Nguyên nhân: tai nạn giao thông 39%, ẩu đả 25%, té cao 22%, tai nạn thể thao 7% và nguyên nhân khác 7%.
Tổn thương phối hợp đa chấn thương trong 70% trường hợp.
10% có tổn thương > 2 vị trí cột sống.
14-30% có biến chứng thần kinh sớm; 12% có tổn thương thứ phát.

- tử vong do chấn tương tủy đơn thuần là 7% và 17% nếu đa thương.

Bảng 1. Chấn thương phối hợp với chấn thương tủy sống⁷.

LOẠI TỔN THƯƠNG	TỈ LỆ (%)
Không tổn thương phối hợp	55.8
Gãy xương thân mình	17.2
Gãy xương dài	13.9
Chấn thương đầu và mặt	13.8
Tràn khí màng phổi và chấn thương ngực	8.8
Chấn thương bụng	8.6

2. NHẮC LẠI

2.1. GIẢI PHẨU

Theo Rifaud L ⁸, Jankowitz ³ :

Cột sống gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống lưng, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng dính nhau. Ngoại trừ đốt sống cùng, các thân đốt sống ăn khớp với các đốt sống khác bằng đĩa đệm và các mặt khớp tạo thành 1 đơn vị chức năng của cột sống. Các mặt khớp, các dây chằng xác định chuyển động của 2 đốt sống. Các chuyển động gồm gập, duỗi, nghiêng và xoay. Ở cột sống cổ, 50% cử động gập-duỗi xảy ra ở đoạn Co-C1, còn lại 50% cử động xoay ở C1-C2. Chuyển động khác ở dưới C2.
Cột sống lưng có cử động giới hạn do hướng mặt khớp và lồng ngực.
Cột sống thắt lưng có cử động gập-duỗi tương đối và cử động xoay hạn chế. Sự chuyển tiếp từ cột sống lưng cố định sang cột sống thắt lưng di động làm cho vùng bảng lề lưng-thắt lưng (D10-L1) dễ bị tổn thương.
Đốt sống cổ trên C1-C2:
- Đốt sống đội (C1): không có thân đốt sống, cấu tạo bởi 2 khối bên, nối từ trước ra sau bởi cung xương; các mặt khớp trên của khối bên ăn khớp với lồi cầu xương chẩm, mặt khớp dưới tương ứng với mặt khớp trên của đốt sống trục (C2), giữ 2 khối bên là dây chằng ngang dày và chắc phân chia khoang trước chứa mấu răng và khoang sau chứa tủy sống.

Đốt sống trục (C2); gồm thân đốt sống và mấu răng tựa vào cung trước của đốt sống đội và dây chằng ngang, vùng giải phẩu phân chia mặt khớp trên ăn khớp với xương đội và mặt khớp dưới ăn khớp với C3 gọi là phần eo đốt sống hay chân cung của C2. Như vậy C1 và C2 có 2 khớp; khớp xương đội-xương trục và khớp xương đội- mấu răng; phức hợp C1-C2 quan trọng trong cử động xoay (40-60% cử động xoay của dốt sống cổ); C1 và C2 không có đĩa đệm, không có dây chằng vàng; động mạch sống tạo nên một vòng ở đốt sống C1 trước khi đi vào lổ chẩm.

Đốt sống cổ dưới từ C3- C7:
- Gồm 5 đốt sống xếp chồng lên nhau tạo nên dường cong lồi ra trước.
- Mỗi đốt sống cổ dưới cấu tạo bởi một thân đốt sống phía trước phía trên có 2 mấu nhô (apophyses unciformes), cho phép các đốt sống này xếp lên như chồng đĩa; giữa các đốt sống cổ có đĩa đệm, các chân cung nối thân đốt sống với mặt khớp ở sau mỗi bên. Ống sống đóng kín phía sau bởi bảng sống và các mấu gai, kích thướt các đốt sống lớn dần từ trên xuống và mấu gai đốt C7 lớn nhất.
- Cho phép cử động gập, duỗi đầu 10-20⁰, xoay và nghiêng 5-10⁰.
  - đoạn di động của cột sống cấu tạo giống nhau ở các đốt sống, gồm từ trước ra sau dây chằng dọc trước, đĩa đệm, dây chằng dọc sau, các bao khớp của khối mặt khớp sau-bên, dây chằng vàng và dây chằng liên gai, đoạn di động tạo nên tính vững của cột sống, tổn thương đoạn di động sẽ gây mất vững (theo Roy-Camille).
  - cột sống lưng khác với cột sống thắt lưng; các đốt sống thắt lưng to hơn, thân đốt lớn hơn và chân cung ngắn.
Cột sống lưng và thắt lưng thẳng đứng theo mặt phẳng trán và cột sống lưng gù và cột sống thắt lưng tạo dường cong lồi theo mặt phẳng đứng dọc.
Cột sống lưng được vững chắc nhờ các xương sườn ở mỗi bên.
Cột sống thắt lưng dù to nhưng cử động mềm mại gữa các đốt sống.

Theo Denis (4), cột sống được chia thành 3 cột theo chiều đứng:

Cột trước: gồm dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt sống và đĩa đệm.
Cột giữa: gồm 1/3 sau thân đốt sống, đĩa đệm và dây chằng dọc sau.
Cột sau: các mặt khớp, bao khớp, dây chằng vàng, các dây chằng sau.
Tổn thương trên 2 cột sẽ gây mất vững cột sống.

- Tủy sống là phần dưới của hành tủy. Bắt đầu từ lổ chẩm và tận cùng chóp tủy ở khoảng đốt sống L1-L2. Tủy sống chứa các nơron vận động trên tiếp hợp với nơron vận động dưới tạo thành các rể thần kinh và chùm đuôi ngựa. Các rể thần kinh vùng phình cổ và phình thắt lưng tạo thành đám rối cổ và thắt lưng trước khi phân chia thành các dây thần kinh . Thông thường tổn thương nơron vận động trên có tiên lượng xấu hơn tổn thương nơron vận động dưới vì các rể thần kinh có khả năng phục hồi tốt hơn tủy sống.

2.2. SINH LÝ BỆNH

Theo Bernbeck J ² chấn thương cột sống có 2 giai đoạn:

2.2.1. Tổn thương nguyên phát (TTNP):

Chấn thương cột sống- tủy sống ban đầu có thể gây chèn ép, dập, xé rách, sóng chấn động và nhồi máu của các thành phần của tủy sống. Các thành phần này gồm các sợi trục, nơ ron, bao myêlin và các mạch máu.Tủy sống thường bị tổn thương do cơ chế nguyên phát gây chảy máu, phù nề và nhồi máu tủy. Tổn thương tủy sống thường xảy ra khi cột sống không thể phân tán năng lượng của chấn thương và năng lượng truyền trực tiếp vào tủy sống. Các tổn thương tủy sống thường do cột sống đẩy lệch hiếm khi do tổn thương nhồi máu đơn thuần⁷. CTCS-TS có thể xảy ra trực tiếp hay gián tiếp do thoát vị đĩa đệm hay các mảnh xương di chuyển. Tổn thương thần kinh phụ thuộc vào thời gian và mức độ chèn ép tủy. Có chảy máu và viêm chất xám tủy sống (TS) sau chấn thương nguyên phát. Các rối loạn thần kinh thực vật như hạ huyết áp, mạch chậm gây rối loạn tưới máu làm phức tạp thêm tình trạng nhồi máu; các nghiên cứu in vitro cho thấy có sự gia tăng Natri, Lactate, nước cùng sự giảm Calci, Oxy mô, pyruvate và ATP.

- Về mô học, nghiên cứu in vitro cho thấy những biến đổi của tủy sống, hạch sau, chùm rể đuôi ngựa tỉ lệ với thời gian chèn ép Delamarter TS et al.², thí nghiệm chèn ép tủy sống ở L4, tất cả chó đều liệt hạ chi ngay. Nếu giải áp trước 1 giờ, phục hồi vận động hai chi cũng như hoạt động bàng quang và ruột. Về mô học, có những vùng thoái hóa Wallerien và thoái hóa myelin kín đáo, không có hoại tử trung tâm. Nếu giải áp sau 6 giờ, không có con nào phục hồi vận động và rối loạn cơ vòng, điện thế gợi chỉ hồi phục 10-29%. Về mô học, cho thấy có hoại tử trung tâm, mất cấu trúc sợi trục và hóa mô sợi; những kết quả này chứng tỏ “cửa sổ cơ hội” ngắn cho nắn chỉnh và giải áp sau CTTS, khi có tổn thương thứ phát xảy ra ít có khả năng hồi phục.

2.2.2. Các tổn thương thứ phát (TTTP)

Các tổn thương thứ phát do sự lan rộng của nhồi máu và xuất huyết.⁷ Những tổn thương thứ phát gây lan rộng vùng tổn thương tủy sống và mất chức năng thần kinh thêm. Có 4 cơ chế giải thích cho TTTP³:
Giả thuyết về gốc tự do cho rằng các gốc tự do tích tụ trong mô tủy sống bị tổn thương, các gốc tự do tấn công lipid màng tế bào, protein và acit nucleic, sản xuất các peroxide lipid làm tổn thương màng tế bào.
Giả thuyết Calcium nội bào cho rằng ion Ca++ vô trong tế bào khởi đầu cho tổn thương tế bào. Ion Calcium hoạt hóa phospholipaz, proteaz và phosphataz làm phá hủy ti lạp thể và suy tế bào.
Giả thuyết về thụ thể á phiện (Endorphins), dựa vào nghiên cứu dùng Naloxone có thể tăng hồi phục thần kinh.
Giả thuyết viêm cho rằng các chất trung gian viêm dược giải phóng trong CTTS cấp làm tổn thương mô và mất chức năng thần kinh. Các chất trung gian viêm gồm Prostaglandin, Leukotrien, yếu tố goạt hóa tiểu cầu (PAF), và Serotonin.
Khi có tổn thương tủy, lâm sàng CTTS diễn tiến qua 2 giai đoạn:⁸
Giai đoạn đầu liệt mềm: choáng tủy ở giai đoạn này tất các cảm giác, vận động và phản xạ đều mất dưới nơi tổn thương. Giai đoạn này kéo dài vài giờ đến vài ngày (48 giờ⁶). Đoạn tủy sống phía dưới tổn thương được giải phóng khỏi sự kiểm soát của thần kinh trung ương và trong tình trạng choáng.
Giai đoạn sau tự động tủy (liệt cứng): trong giai đoạn này đoạn tủy xa chổ tổn thương sẽ hồi phục các hoạt động, đặc trưng xuất hiện các phản xạ tự động tủy; sự phục hồi các hoạt động phản xạ đầu tiên ở vùng tủy sống ít phụ thuộc sự kiểm soát của não nhất, đó là phản xạ quanh hậu môn như phản xạ hành hang (reflexe bulbocaverneux).
Trong một số ít trường hợp, giai đoạn choáng choáng tủy không qua giai đoạn tự động tủy mà hồi phuc hoàn toàn; gọi là chấn động tủy.

3. CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

Những cơ chế thường gặp, tùy theo lực và hướng tác động :^4,5

3.1. Gập nén (Flexion-Compression) :

Cột sống bệnh nhân bị gập, thân đốt bị nén với một lực chỉ đủ mạnh để làm lún phía trước thân đốt, bức tường sau vì cứng hơn nên không gãy. Ví dụ do 1 vật nặng vừa phải rớt vào lưng đang cúi của một công nhân. Hoặc té cao khoảng 2,5 m. Điển hình là lún phần trước thân đốt.

3.2. Nén dọc trục (axial compression)

Với lực nén dọc trục thân thể mạnh hơn, vượt khả năng giảm chấn của đĩa đệm và sức bền của vỏ và thớ xương sốp của thân đốt thì có thể làm thân đốt gãy bung thành nhiều mãnh, hoặc gãy kiểu Jefferson.

3.3. Duỗi quá mức (hyperextension)

Chấn thương đập mạnh vô đầu vùng trán, tăng tốc đột ngột; gây tổn thương cột trước và giữa thường kèm theo bán trật hay trật. Ví dụ gãy chân cung C2, gãy Jefferson C1 .

3.4. Gập-xoay (flexion-rotation):

Lực gây chấn thương tác động trên cột sống không đúng ở giữa lưng nhưng lại trực tiếp vào 1 bên vai làm cột sống bị vặn mạnh qua 1 bên thân đốt sống bị trật và xoay một bên, mấu khớp một bên bị trật và các dây chằng đều bị đứt.

3.5. cơ chế giằng xé (distraction)

Lực tác động thẳng góc với thân có thể từ sau ra trước, có thể từ trái sang phải làm các mấu khớp bị gãy, thân đốt bị trật, cột sống bị gập góc . Ví dụ công nhân đang đứng thẳng bị một vật nặng đang được cần trục cân lên đập thẳng vào lưng.

3.6. gập quá mức (hyperflexion):

Xảy ra khi cột sống bệnh nhân đang ở tư thế gập nên toàn bộ lực gập không làm lún thân đốt sống nhưng lại làm đứt các dây chằng bao khớp ỏ phía sau đang ở sẵn trong trạng thái căng. Tổn thương chủ yếu xảy ra cho dây chằng và đĩa đệm, làm trật mặt khớp. Ví dụ : công nhân sữa máy cúi lưng hay ngồi dưới gầm xe tải, con đội trượt, giàn xe sập vào lưng bệnh nhân.

4. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẨU

4.1. CỘT SỐNG CỔ

Người ta phân biệt cột sống cổ cao gồm C1 và C2 ; cột sống cổ thấp từ C3 đến C7.

4.1.1. Gãy xương đội (C1)

Về mặt giải phẩu, đốt sống trục C2 ăn khớp với đốt sống đội C1 tạo thành trục cho đầu đội ở phía trước, dây chằng ngang ở sau. Dây chằng này có tác dụng hãm phía sau tránh mấu răng di chuyển ra sau tủy sống.

4.1.1.1. Gãy Jefferson hay gãy tách mặt khối bên C1.

Cơ chế thường do gãy ép trục (té cắm đầu xuống). Gãy cung trước và cung sau C1 làm cho vòng C1 mở rộng. Thường không gây dấu thần kinh vì nó chỉ có khuynh hướng làm rộng ống sống.

4.1.1.2. Trật C1-C2 nặng

Cơ chế cúi quá mức.

Do tổn thương dây chằng ngang, cho phép mấu răng của C2 di chuyển ra sau đe dọa chèn ép tủy sống. Bình thường khoảng cách giữa mặt sau của C1 và mặt trước mấu răng <= 3mm, khi khoảng cách trên 5 mm nhiều khả năng tổn thương dây chằng ngang.

4.1.2. Gãy đốt sống trục (C2)

4.1.2.1. Gãy 2 chân cung C2 hay gãy kiểu treo cổ (Hangman fracture)

Giải phẩu là gãy qua 2 eo của C2. Phối hợp hai đường gãy đi qua eo và tách rời cung sau với thân C2.

Cơ chế là ưỡn quá mức.

4.1.2.2. Gãy mấu răng C2

Cơ chế quá ưỡn+ xoay.

Đường gãy tách rời mấu răng khỏi C2. Đây là những tổn thương nặng vì đe dọa sinh tồn do liệt hô hấp.

Xảy ra ở người trẻ sau chấn thương mạnh và người già do té.

Có 3 loại tổn thương gãy: đỉnh, cổ và đáy của mấu răng.

Đường gãy qua cổ mấu răng thường gặp nhất và 10% có biến chứng khớp giả. Đường gãy ở đáy có tiên lượng tốt hơn do khả năng lành sẹo cao hơn.

4.1.3. Cột sống cổ thấp

Các đốt sống cổ từ C3 đến C7 ăn khớp với đĩa gian đốt và các mấu khớp sau, tạo nên chuyển động cúi và ưỡn. Ngoài các yếu tố thần kinh trong ống sống, cột sống cổ chứa hai động mạch sống chạy lỗ ngang C6 lên hộp sọ.

4.1.3.1. Bong gân

Tổn thương một phần đoạn di động của cột sống cổ (căng hay rách dây chằng) dẫn đến sự mất vững của đoạn này.

4.1.3.2. Trật đốt sống cổ

Tổn thương nặng đoạn di động cột sống cổ biểu hiện bằng sự trật một hay hai khối mặt khớp sau.

Cơ chế do quá cúi +giật trước ra sau. V/d tài xế đập vào kính lái xe.

Tổn thương nặng thường kèm theo liệt thần kinh (liệt tứ chi).

4.1.3.3. Gãy trật đốt sống cổ

Trật đốt sống phối hợp gãy một hoặc hai khối mặt khớp sau. Tổn thương đoạn di động giống như loại trật.

Cơ chế do cúi +chuyển động ngang/ hay xoay

4.1.3.4. Gãy lún kiểu chêm

Gãy ảnh hưởng đến tường trước của thân đốt sống, tường sau bình thường.

Cơ chế cúi và nén ép.

4.1.3.5. Gãy nhiều mãnh

Gãy ảnh hưởng toàn bộ thân đốt sống và tường sau có nguy cơ tổn thương thần kinh.

Cơ chế nén ép.

4.1.3.6. Gãy kiểu giọt lệ

Tổn thương nặng nhất ở cột sống cổ. Phối hợp tổn thương đoạn di động hoàn toàn với gãy nhiều mãnh thân đốt. Đường gãy đi qua hệ thống dây chằng sau và đoạn giữa và thân đốt làm tách một mảnh thân đốt trước dưới (giọt lệ). Cơ chế cúi-ép trục. Thường có tổn thương thần kinh (80%) và tổn thương hoàn toàn liệt tứ chi.

4.1.3.7. Thoát vị đĩa đệm cổ

Bệnh cảnh hiếm nhưng cần biết, do cơ chế cúi-ép gây tăng áp lực trong đĩa đệm làm rách vòng sợi sau cua đĩa đệm và gây thoát vị chèn ép khoang màng cứng và tủy sống hoặc rể thần kinh cổ. Gây bệnh cảnh thần kinh hoàn toàn (liệt tứ chi), không hoàn toàn (hội chứng Brown Sequard) hay đau rể thần kinh cổ-cánh tay.

4.1.3.8. Chấn thương tủy trên bệnh nhân thoái hóa cột sống cổ

Còn gọi hội chứng tủy trung tâm (hội chứng Schneider) gây liệt tứ chi không hoàn toàn chủ yếu hai chi trên. Bệnh nhân lớn tuổi sau chấn thương cột sống không tổn thương cột sống-dây chằng rỏ, cơ chế dập tủy trung tâm do lúc chấn thương tủy sống bị đập vào các gai sống tạo thành nhủn tủy trung tâm.

MUC TIÊU HỌC TẬP

Trình bày các yếu tố dịch tể của chấn thương cột sống (CTCS).
Trình bày sinh lý bệnh của CTCS: tổn thương nguyên phát và tổn thương thứ phát.

Giải thích các cơ chế CTCS.
Nêu các tổn thương giải phẩu CTCS tủy sống.
Trình bày các triệu chứng lâm sàng và các hình ảnh học để chẩn đoán CTCS-TS.
Trình bày cách phân loại CTCS.
Nêu các biến chứng của CTCS.
Trình bày sơ cứu bệnh nhân CTCS-TS.

NỘI DUNG BÀI GIẢNG

1. ĐẠI CƯƠNG

Chấn thương cột sống là tổn thương hệ thống đốt sống-đĩa đệm-dây chằng, có hệ quả nặng nề do các hệ quả thần kinh, và biến chứng gây ra.

DỊCH TỂ HỌC

Tân suất 40-50 trường hợp/100.000 dân/năm, có 2500 ca mới/năm.

Giới: nam/nữ (3:1).
Tuổi: đa số thanh niên từ 15-40 (50% < 25 tuổi), gia tăng bệnh nhân tuổi cao bị CTCS-TS.
Nguyên nhân: tai nạn giao thông 39%, ẩu đả 25%, té cao 22%, tai nạn thể thao 7% và nguyên nhân khác 7%.
Tổn thương phối hợp đa chấn thương trong 70% trường hợp.
10% có tổn thương > 2 vị trí cột sống.
14-30% có biến chứng thần kinh sớm; 12% có tổn thương thứ phát.

- tử vong do chấn tương tủy đơn thuần là 7% và 17% nếu đa thương.

Bảng 1. Chấn thương phối hợp với chấn thương tủy sống⁷.

LOẠI TỔN THƯƠNG	TỈ LỆ (%)
Không tổn thương phối hợp	55.8
Gãy xương thân mình	17.2
Gãy xương dài	13.9
Chấn thương đầu và mặt	13.8
Tràn khí màng phổi và chấn thương ngực	8.8
Chấn thương bụng	8.6

2. NHẮC LẠI

2.1. GIẢI PHẨU

Theo Rifaud L ⁸, Jankowitz ³ :

Cột sống gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống lưng, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng dính nhau. Ngoại trừ đốt sống cùng, các thân đốt sống ăn khớp với các đốt sống khác bằng đĩa đệm và các mặt khớp tạo thành 1 đơn vị chức năng của cột sống. Các mặt khớp, các dây chằng xác định chuyển động của 2 đốt sống. Các chuyển động gồm gập, duỗi, nghiêng và xoay. Ở cột sống cổ, 50% cử động gập-duỗi xảy ra ở đoạn Co-C1, còn lại 50% cử động xoay ở C1-C2. Chuyển động khác ở dưới C2.
Cột sống lưng có cử động giới hạn do hướng mặt khớp và lồng ngực.
Cột sống thắt lưng có cử động gập-duỗi tương đối và cử động xoay hạn chế. Sự chuyển tiếp từ cột sống lưng cố định sang cột sống thắt lưng di động làm cho vùng bảng lề lưng-thắt lưng (D10-L1) dễ bị tổn thương.
Đốt sống cổ trên C1-C2:
- Đốt sống đội (C1): không có thân đốt sống, cấu tạo bởi 2 khối bên, nối từ trước ra sau bởi cung xương; các mặt khớp trên của khối bên ăn khớp với lồi cầu xương chẩm, mặt khớp dưới tương ứng với mặt khớp trên của đốt sống trục (C2), giữ 2 khối bên là dây chằng ngang dày và chắc phân chia khoang trước chứa mấu răng và khoang sau chứa tủy sống.

Đốt sống trục (C2); gồm thân đốt sống và mấu răng tựa vào cung trước của đốt sống đội và dây chằng ngang, vùng giải phẩu phân chia mặt khớp trên ăn khớp với xương đội và mặt khớp dưới ăn khớp với C3 gọi là phần eo đốt sống hay chân cung của C2. Như vậy C1 và C2 có 2 khớp; khớp xương đội-xương trục và khớp xương đội- mấu răng; phức hợp C1-C2 quan trọng trong cử động xoay (40-60% cử động xoay của dốt sống cổ); C1 và C2 không có đĩa đệm, không có dây chằng vàng; động mạch sống tạo nên một vòng ở đốt sống C1 trước khi đi vào lổ chẩm.

Đốt sống cổ dưới từ C3- C7:
- Gồm 5 đốt sống xếp chồng lên nhau tạo nên dường cong lồi ra trước.
- Mỗi đốt sống cổ dưới cấu tạo bởi một thân đốt sống phía trước phía trên có 2 mấu nhô (apophyses unciformes), cho phép các đốt sống này xếp lên như chồng đĩa; giữa các đốt sống cổ có đĩa đệm, các chân cung nối thân đốt sống với mặt khớp ở sau mỗi bên. Ống sống đóng kín phía sau bởi bảng sống và các mấu gai, kích thướt các đốt sống lớn dần từ trên xuống và mấu gai đốt C7 lớn nhất.
- Cho phép cử động gập, duỗi đầu 10-20⁰, xoay và nghiêng 5-10⁰.
  - đoạn di động của cột sống cấu tạo giống nhau ở các đốt sống, gồm từ trước ra sau dây chằng dọc trước, đĩa đệm, dây chằng dọc sau, các bao khớp của khối mặt khớp sau-bên, dây chằng vàng và dây chằng liên gai, đoạn di động tạo nên tính vững của cột sống, tổn thương đoạn di động sẽ gây mất vững (theo Roy-Camille).
  - cột sống lưng khác với cột sống thắt lưng; các đốt sống thắt lưng to hơn, thân đốt lớn hơn và chân cung ngắn.
Cột sống lưng và thắt lưng thẳng đứng theo mặt phẳng trán và cột sống lưng gù và cột sống thắt lưng tạo dường cong lồi theo mặt phẳng đứng dọc.
Cột sống lưng được vững chắc nhờ các xương sườn ở mỗi bên.
Cột sống thắt lưng dù to nhưng cử động mềm mại gữa các đốt sống.

Theo Denis (4), cột sống được chia thành 3 cột theo chiều đứng:

Cột trước: gồm dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt sống và đĩa đệm.
Cột giữa: gồm 1/3 sau thân đốt sống, đĩa đệm và dây chằng dọc sau.
Cột sau: các mặt khớp, bao khớp, dây chằng vàng, các dây chằng sau.
Tổn thương trên 2 cột sẽ gây mất vững cột sống.

2.2. SINH LÝ BỆNH

Theo Bernbeck J ² chấn thương cột sống có 2 giai đoạn:

2.2.1. Tổn thương nguyên phát (TTNP):

2.2.2. Các tổn thương thứ phát (TTTP)

Các tổn thương thứ phát do sự lan rộng của nhồi máu và xuất huyết.⁷ Những tổn thương thứ phát gây lan rộng vùng tổn thương tủy sống và mất chức năng thần kinh thêm. Có 4 cơ chế giải thích cho TTTP³:
Giả thuyết về gốc tự do cho rằng các gốc tự do tích tụ trong mô tủy sống bị tổn thương, các gốc tự do tấn công lipid màng tế bào, protein và acit nucleic, sản xuất các peroxide lipid làm tổn thương màng tế bào.
Giả thuyết Calcium nội bào cho rằng ion Ca++ vô trong tế bào khởi đầu cho tổn thương tế bào. Ion Calcium hoạt hóa phospholipaz, proteaz và phosphataz làm phá hủy ti lạp thể và suy tế bào.
Giả thuyết về thụ thể á phiện (Endorphins), dựa vào nghiên cứu dùng Naloxone có thể tăng hồi phục thần kinh.
Giả thuyết viêm cho rằng các chất trung gian viêm dược giải phóng trong CTTS cấp làm tổn thương mô và mất chức năng thần kinh. Các chất trung gian viêm gồm Prostaglandin, Leukotrien, yếu tố goạt hóa tiểu cầu (PAF), và Serotonin.
Khi có tổn thương tủy, lâm sàng CTTS diễn tiến qua 2 giai đoạn:⁸
Giai đoạn đầu liệt mềm: choáng tủy ở giai đoạn này tất các cảm giác, vận động và phản xạ đều mất dưới nơi tổn thương. Giai đoạn này kéo dài vài giờ đến vài ngày (48 giờ⁶). Đoạn tủy sống phía dưới tổn thương được giải phóng khỏi sự kiểm soát của thần kinh trung ương và trong tình trạng choáng.
Giai đoạn sau tự động tủy (liệt cứng): trong giai đoạn này đoạn tủy xa chổ tổn thương sẽ hồi phục các hoạt động, đặc trưng xuất hiện các phản xạ tự động tủy; sự phục hồi các hoạt động phản xạ đầu tiên ở vùng tủy sống ít phụ thuộc sự kiểm soát của não nhất, đó là phản xạ quanh hậu môn như phản xạ hành hang (reflexe bulbocaverneux).
Trong một số ít trường hợp, giai đoạn choáng choáng tủy không qua giai đoạn tự động tủy mà hồi phuc hoàn toàn; gọi là chấn động tủy.

3. CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

Những cơ chế thường gặp, tùy theo lực và hướng tác động :^4,5

3.1. Gập nén (Flexion-Compression) :

3.2. Nén dọc trục (axial compression)

3.3. Duỗi quá mức (hyperextension)

3.4. Gập-xoay (flexion-rotation):

3.5. cơ chế giằng xé (distraction)

3.6. gập quá mức (hyperflexion):

4. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẨU

4.1. CỘT SỐNG CỔ

Người ta phân biệt cột sống cổ cao gồm C1 và C2 ; cột sống cổ thấp từ C3 đến C7.

4.1.1. Gãy xương đội (C1)

4.1.1.1. Gãy Jefferson hay gãy tách mặt khối bên C1.

4.1.1.2. Trật C1-C2 nặng

Cơ chế cúi quá mức.

4.1.2. Gãy đốt sống trục (C2)

4.1.2.1. Gãy 2 chân cung C2 hay gãy kiểu treo cổ (Hangman fracture)

Giải phẩu là gãy qua 2 eo của C2. Phối hợp hai đường gãy đi qua eo và tách rời cung sau với thân C2.

Cơ chế là ưỡn quá mức.

4.1.2.2. Gãy mấu răng C2

Cơ chế quá ưỡn+ xoay.

Đường gãy tách rời mấu răng khỏi C2. Đây là những tổn thương nặng vì đe dọa sinh tồn do liệt hô hấp.

Xảy ra ở người trẻ sau chấn thương mạnh và người già do té.

Có 3 loại tổn thương gãy: đỉnh, cổ và đáy của mấu răng.

Đường gãy qua cổ mấu răng thường gặp nhất và 10% có biến chứng khớp giả. Đường gãy ở đáy có tiên lượng tốt hơn do khả năng lành sẹo cao hơn.

4.1.3. Cột sống cổ thấp

4.1.3.1. Bong gân

Tổn thương một phần đoạn di động của cột sống cổ (căng hay rách dây chằng) dẫn đến sự mất vững của đoạn này.

4.1.3.2. Trật đốt sống cổ

Tổn thương nặng đoạn di động cột sống cổ biểu hiện bằng sự trật một hay hai khối mặt khớp sau.

Cơ chế do quá cúi +giật trước ra sau. V/d tài xế đập vào kính lái xe.

Tổn thương nặng thường kèm theo liệt thần kinh (liệt tứ chi).

4.1.3.3. Gãy trật đốt sống cổ

Trật đốt sống phối hợp gãy một hoặc hai khối mặt khớp sau. Tổn thương đoạn di động giống như loại trật.

Cơ chế do cúi +chuyển động ngang/ hay xoay

4.1.3.4. Gãy lún kiểu chêm

Gãy ảnh hưởng đến tường trước của thân đốt sống, tường sau bình thường.

Cơ chế cúi và nén ép.

4.1.3.5. Gãy nhiều mãnh

Gãy ảnh hưởng toàn bộ thân đốt sống và tường sau có nguy cơ tổn thương thần kinh.

Cơ chế nén ép.

4.1.3.6. Gãy kiểu giọt lệ

4.1.3.7. Thoát vị đĩa đệm cổ

4.1.3.8. Chấn thương tủy trên bệnh nhân thoái hóa cột sống cổ

4.1.3.9. Chấn thương mạch máu cổ

Bóc tách thành mạch máu vùng cổ (động mạch cảnh, động mạch sống). Bệnh cảnh lâm sàng tai biến mạch máu não sau chấn thương sọ và cổ. CT Scan không thấy tổn thương ; nghe có tiếng thổi động mạch cảnh. Siêu âm Doppler mạch máu cổ cho thấy bóc tách thành mạch và xác định bằng chụp mạch máu.

4.2. CỘT SỐNG LƯNG-THẮT LƯNG

4.2.1. Gãy nhẹ

Gãy vững không tổn thương thần kinh.

gãy mấu gai.
Gãy bảng sống
Gãy mấu ngang
Gãy nêm trước thân đốt sống.

4.2.2. Gãy xẹp dạng nêm

Thường gặp vùng bảng lề do cơ chế cúi-ép trục.

Cơ chế này gây ép lên phần ba trước của thân đốt sống gây lún. Tường sau bình thường và gây gù lưng.

4.2.3. Gãy nhiều mãnh (burst fracture)

Gãy vở thân đốt sống nhiều mãnh và tường sau nên có nguy cơ tổn thương thần kinh. Gãy không vững.

Cơ chế do ép trục (vật nặng đè lên lưng, té đập vùng mông xuống).

4.2.4. Gãy trật

Tổn thương hiếm, tổn thương gãy đốt sống kèm trật và ảnh hưởng đoạn di động, tổn thương không vững. Đây là loại trật các mặt khớp sau hoặc gãy các mấu khớp. Cơ chế thường di lệch ra trước hay ra sau hiếm khi di lệch ngang.

4.2.5. Gãy kiểu Chance

Bệnh cảnh đặc biệt mô tả bởi Chance, do tai nạn giao thông bệnh nhân cài nịt an toàn giữ phần khung chậu không giữ qua ngực. Cơ chế là cúi và giật (distraction).

Tổn thương có thể rách dây chằng trước sau, tổn thương xương hay xương-dây chằng.

4.3. TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG SAU CHẤN THƯƠNG

Về mặt giải phẩu bệnh ta phân biệt : chấn động tủy, dập tủy và đứt tủy.

chấn động tủy: đại thể tủy sống bình thường song vi thể có nhưng ổ họa tử và xuất huyết nhỏ giới hạn kém và phù não.
Dập tủy : tổn thương hoại tử và xuất huyết đại thể.
Đứt tủy : tổn thương hiếm.

5. LÂM SÀNG

5.1. HỎI BỆNH

Cần ghi nhận :

Giờ và ngày xảy ra tai nạn.
Hoàn cảnh tai nạn xảy ra (tai nạn giao thông, lao động, té cao)
Cơ chế chấn thương sẽ cho biết loại giải phẩu và cách xử trí.
Tình trạng thần kinh lúc xảy ra tai nạn và lúc chuyển đến bệnh viện, sự hiện diện các dấu thần kinh chứng tỏ được diễn biến nặng thứ phát.

5.2. KHÁM THẦN KINH

- Khám cột sống :

Tìm điểm đau tự nhiên hay ấn ở mấu gai hay gõ dọc theo mấu gai. Ân dọc mấu gai để tìm điểm đau chói.
tìm chỗ lõm hay chỗ lồi mấu gai.
đau vùng hầu hoặc máu tụ vùng hầu nghĩ đến gãy mấu răng.

- Khám vận động :

Khám sức cơ hệ thống và đánh giá độ 0-5.

- Khám cảm giác

Khám cảm giác nông, sâu.
Sau khi khám xác định ranh giới giữa vùng mất cảm giác và vùng cảm giác bình thường cho phép định vị trí tổn thương.

- Khám các rối loạn niệu dục- cơ vòng

Về bàng quang có bí tiểu hay tiểu không tự chủ.
Về cơ quan sinh dục nam co cứng dương vật là dấu hiệu của đứt tủy nặng.

6. CẬN LÂM SÀNG

6.1. XÉT NGHIỆM HÌNH ẢNH

6.1. 1. X Quang cột sống

Cột sống cổ : tư thế thẳng, nghiêng, há miệng hoặc nghiêng ¾ phải và trái.
Cột sống lưng : thẳng và nghiêng.
cột sống thắt lưng : thẳng nghiêng và có thể nghiêng ¾ phải và trái.

X Quang cột sống vẫn còn cần thiết để đánh giá cột sống và đánh giá ban đầu CTCS. Phim chụp thẳng, nghiêng thấy được đường gãy, mất liên tục của đốt sống, bán trật, mặt khớp chệch hay tách rời, chân cung hay mấu gai, mất chiều cao của thân đốt và đĩa gian sống, và các dấu bất thường của phần mềm chung quanh.

Bất lợi của XQCSTC là không cung cấp những thông tin về tổn thương các yếu tố thần kinh của cột sống.

6.1.2. CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN CỘT SỐNG (CLDT)

CLĐT là một phương tiện chính đánh giá bệnh nhân CTCS. CLĐT không chỉ phát hiện gãy cột sống mà còn xác định các mảnh xương di lệch, mức độ chèn ép ống sống, tổn thương cột sau, và đánh giá tổn thương phần mềm cạnh cột sống.

6.1.3. CỘNG HƯỞNG TỪ

CHT đã chứng tỏ giá trị trong chấn thương tủy sống cấp và dư chứng CTCS-TS.

Những lợi ích chính của CHT là có độ phân giải cao hơn CLĐT, cắt được 3D, thấy hình ảnh trực tiếp tủy sống, rể tủy sống, không gây bức xạ ion hóa, và không xâm phạm. Hạn chế của CHT là bệnh nhân cần hồi sức đặc biệt, bệnh nhân mang dụng cụ ảnh hưởng từ như clip, van tim, máy tạo nhịp tim v.v.

Kỹ thuật: Khảo sát 2 xung T1w và T2w, mặt ngang, mặt phẳng dọc và trán. a b
6.3. CÁC XÉT NGHIỆM KHÁC

Các xét nghiệm thường qui CTM, sinh hóa, tổng kê đông máu, các xét nghiệm hình ảnh khác sọ tùy tổn thương phối hợp v.v.

7. CHẨN ĐOÁN

7.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào triệu chứng lâm sàng và CT Scan hay cộng hưởng từ cột sống.

7.2. Phân loại tổn thương tủy sống

7.2.1. Tổn thương hoàn toàn và không hoàn toàn:

Dựa vào lâm sàng tổn thương tủy sống hoàn toàn khi bệnh nhân mất hoàn toàn chức năng vận động, cảm giác và phản xạ dưới tổn thương sau khi chấm dứt giai đoạn choáng tủy; độ nặng của tổn thương TS hoàn toàn tỉ lệ nghịch với vị trí giải phẩu.

Đánh giá dựa vào thang điểm Frankel và hiệp hội chấn thương cột sống Hoa Kỳ = ASIA (American Spinal Injury Association Scale) .

Bảng 2. Phân loại CTTS theo Frankel.

Loại	Triệu chứng
A	Không còn vận động cảm giác nào cả
B	Còn cảm giác, không có vận động
C	Có vận động nhưng không hữu hiệu
D	Có vận động hữu hiệu
E	Hoạt động cảm giác, vận động bình thường

Bảng 3. Thang điểm ASIA. Theo Greenberg MS, 2006.

Loại	Mô tả
A	Hoàn toàn: mất hoàn toàn cảm giác hay vận động ở đoạn S4-S5.
B	Không hoàn toàn: còn cảm giác nhưng không có vận động dưới tổn thương (bao gồm đoạn S4-S5)
C	Không hoàn toàn: còn vận động dưới nơi tổn thương (trên 50% các cơ chính dưới thương tổn <3).
D	Không hoàn toàn: còn vận động dưới tổn thương (trên 50% các cơ chính có sức cơ >=3).
E	Bình thường: cảm giác và vận động bình thường.

7.2.2. Gãy vững hay không vững

Kelly, Whitesides, Holdsworth¹¹, chia cột sống thành hai cột: cột trước là thân đốt sống và cột sau là phức hợp dây chằng sau (đoạn di động của Roy-Camille⁸); khi nào tổn thương cột sau mới gọi là gãy không vững.
Denis chia cột sống thành 3 cột: cột trước, cột giữa và cột sau.¹¹ Phân loại của Denis được nhiều người chấp nhận, gãy không vững khi tổn thương trên 2 cột.

8. BIẾN CHỨNG

8.1. Biến chứng hô hấp

Ảnh hưởng tiên lượng sống trong giai đoạn cấp và liên quan đến CTTS cao. Thường do ứ đọng trong đường hô hấp, xẹp phổi và viêm phổi. Cần hút đàm và tập vật lý, giúp ho và thông khí nhân tạo.

8.2. Tim-mạch

Các tai biến thuyên tắc phổi do huyết khối tĩnh mạch chi dưới.

8.3. Tiêu hóa

Loét dạ dày do kích ứng, giãn dạ dày cấp gây hít dịch vô phổi.

8.4. Tiết niệu

Nhiễm trùng tiểu và viêm tinh hoàn, viêm tiền liệt tuyến, nhiễm trùng huyết. Cần theo dỏi và vô khuẩn khi đặt sonde tiểu.

8.5. Da

Loét do tì đè; cần thay đổi tư thế xoa bóp, giường xoay

8.6. Rối loạn tâm thần thường gặp trong bệnh nhân CTTS nặng; nên cần chăm sóc tâm lý sớm cho những bệnh nhân này; cho thuốc chống trầ cảm, an thần ngay sau giai đoạn cấp.

9. XỬ TRÍ

9.1. SƠ CỨU BỆNH NHÂN CTCS

Mục đích điều trị CTCS là giảm liệt thần kinh và ngăn chận mất chức năng thần kinh tiến triển. Cột sống phải được bất động tốt để tránh các tổn thương thứ phát. Tiên lượng sống và phục hồi thần kinh của CTCS phụ thuộc vào giai đoạn tiếp nhận bệnh nhân;⁷ 10-15% có tổn thương thần kinh lúc xảy ra tai nạn nên cần thiết tôn trọng các nguyên tắc sau: bất động cột sống cổ, khai thông đường hô hấp, cung cấp oxy, bất động toàn bộ cột sống giữ thẳng đầu, cổ, thân mình.

9.1.1. Bất động cột sống

Mọi bệnh nhân chấn thương có hôn mê được xem có tổn thương cột sống cổ và được xử trí như bệnh nhân CTCS, bất động cho đến khi X Quang loại trừ CTCS. Tư thế trung lập, không gập, duỗi xoay cổ và thân mình trong suốt thời gian chuyển bệnh nhân đến trung tâm chấn thương.

Bất động bằng nẹp cổ cứng với 3 điểm tựa: cằm, cán ức và xương chẩm và đặt 2 túi cát bất động hai bên đầu; 5% bệnh nhân chấn thương nặng có tổn thương cột sống cổ không vững, trong đó 2/3 số bệnh nhân không liệt; các nghiên cứu cho thấy đã giảm tổn thương tủy thứ phát từ 50% xuống 39% nhờ nhận biết sớm các CTCS không vững.

- cột sống lưng và thắt lưng: bất động trên băng ca cứng và quấn chặt thân mình với tấm chăng kiểu vỏ sò.

9.1.2. Đường hô hấp

nguy hiểm CTCS cổ có ảnh hưởng tủy sống là suy hô hấp do liệt thần kinh hoành, do hít dịch dạ dày vào đường thở. Xử trí:
cho thở oxy 100%
nếu CTCS cổ cao (C0-C2), cần đặt nội khí quản và giúp thông khí.
kỹ thuật đặt nội khí quản đúng, cho bệnh nhân thở oxy, dẫn mê nhanh và 3 người thực hiện (giữ đầu thẳng theo trục thân mình, chích thuốc an thần, và đặt nội khí quản)
có thể mở sụn nhẫn giáp cấp cứu nếu không đặt được nội khí quản.

9.1.3. Tuần hoàn

Trong CTCT-TS nhất là vùng cột sống cổ có thể gây hội chứng phong bế giao cảm gây dãn mạch làm hạ huyết áp, mạch chậm; xử trí cho truyền dung dịch điện giải < 1000 ml đủ điều chỉnh giảm thể tích; nếu hạ huyết áp kéo dài cần đặt catête dộng mạch đo cung lượng tim, áp lực động mạch phổi; dùng thuốc vận mạch như Metaraminol 20-50 µg/’ hoặc Dopamine 2-15 µg/kg/’.

9.1.4. Thuốc

- Corticoit: bệnh nhân chấn thương cột sống có liệt, đến sớm trong 8 giờ đầu: cho Methylprednisolone (Solumedrol) liều tấn công 30 mg/kg/TM/15’ sau 45’ truyền duy trì 5,4 mg/kg/TTM trong 23 giờ tiếp theo; theo nghiên cứu của hội thần kinh Hoa kỳ Methylprednisolone (Solumedrol) cải thiện đáng kế chức năng vận động lâu dài của bệnh nhân.

9.1.5. Điều trị hổ trợ khác

đặt sonde tiểu tránh liệt bàng quang và theo dỏi lượng nước tiểu.
đặt sonde dạ dày tránh hít dich dạ dày vào phổi, tránh liệt ruột.
thuốc bảo vệ dạ dày: kháng thụ thể H2, Cimetidine hay Ranitidine.
phòng viêm tắc tĩnh mạch và thuyên tắc phổi: Heparine 5000 UI/12 g.

9.1.6. Tổng kê thương tổn

Khám dánh giá thần kinh, chẩn doán sơ bộ vị trí tổn thương, cố định cột sống và chuyển bệnh nhân sớm đến trung tâm ngoại thần kinh/chấn thương chỉnh hình.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Chiles BW, Cooper PR. Acute spinal Injury. NEJM, vol 334 (8), 1996. Download from www.nejm.org on july 31, 2009.
Cotler JM, Simpson JM, An HS, (2000). Surgery of Spinal Trauma. LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS: PHILADELPHIA, USA, 390p.
Greenberg MS. Spine injuries. In: Greenberg MS eds, Handbook of Neurosurgery,6^th ed., Thieme: New York, USA, 2006, 698-713.
Hadley MN, Argires PJ. The Acute/Emergent Management of Vertebral Column Fracture-Dislocation Injuries. In: Loftus CM eds, Neurosurgical Emergencies, Vol. II, AANS pubblications committee: Iowa, USA, 1995.
Jankowitz BT, Welch WC, Donaldson WF. Ịnjuries of the spinal cord and spinal column. In: Peitzman eds, The trauma manual: Trauma and acute care surgery. 3^rd ed. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia, USA, 2008.
Lapierre F, et al. Traumatisme du rachis. Access on the site: campus neurochirurgie, 2009-07-12.
Lindsey RW, Gugala Z, Pneumaticos SG. Injury to the Vertebrae and Spinal Cord. In: Feliciano DV eds., Trauma, 6^ed.: The McGraw-Hill Companies, 2007 [Ref. of 30/6/2009]. Available on the site:<http:// www.accesssurgery.com>.
Petitjean ME, Senamaud K, Thicoïpé M. Les traumatismes graves du rachis. Editions scientifiques et medicales Elsevier SAS, et Sfar : PARIS, 2002, p.501-518.
Riffaud L. Traumatismes du Rachis. Service de neurochrurgie, CHU de Rennes.{Ref of 25/7/2009}.
Scarabino T et al. Emergency Neuroradiology. Germany: Springer, 2006.
Vũ tam Tỉnh et al. Chấn thương cột sống-tủy sống lưng-thắt lưng. Trong: Lê xuân Trung eds., Bệnh học Ngoại thần kinh, Tập I, ĐHYD: TPHCM , 1997, 446-469.
Velez DA, Newell DW. Spine Injuries. In: Moore AJ, Newell DW eds, Neurosurgery: Priciples and practice. SPRINGER: LONDON, 2005.